PMC (Dansk)

G & H Er der en bestemt gruppe patienter, der har høj risiko for pilleinduceret øsofagitis?

JWK De fleste patienter, der udvikler pilleinduceret esophagitis, får antibiotika til et vilkårligt antal almindelige tilstande, herunder urinvejsinfektioner og strep hals. Jeg mener, at ældre patienter er mere tilbøjelige til at udvikle pilleinduceret spiserør, givet de samme medikamenter, end yngre patienter. Patienter med kardiomegali med venstre atrieforstørrelse synes disponeret for tilstanden, fordi venstre atrium kan komprimere spiserøret. Dem, der har esophageal motilitetsforstyrrelser af enhver art, synes at være disponeret, selvom dette ikke er helt klart i sagens rapporter i litteraturen.

Mængden af piller, der er taget, er ikke blevet korreleret med esophagitis. Sandsynligheden for skade har mere at gøre med de specifikke piller, der tages, og den kropsholdning, hvor patienten sædvanligvis tager dem, samt om de tager en betydelig mængde vand med eller ej. Indholdet af visse piller er simpelthen mere kaustisk. Mange antibiotika er iboende skadelige, hvis de forbliver i kontakt med slimhinden. På den anden side er terapier med tung pillebyrde, såsom mesalaminformuleringer til inflammatorisk tarmsygdom, ikke nødvendigvis relateret til pilleinduceret øsofagitis, fordi de ikke har de samme kaustiske egenskaber.

Patienter skal mindes om at enhver pille, især de mere kaustiske piller, der ofte er rapporteret at forårsage denne type skade, skal tages oprejst med et fuldt glas vand og ikke umiddelbart inden sengetid. Dette er i modsætning til den måde, som piller ofte gives til syge mennesker, hvor patienten ligger i sengen, støtter op på den ene albue, tager pillen og derefter går tilbage i seng. Dette scenario er designet til at skabe problemer, og patienter, der allerede er syge, har ikke brug for ekstra problemer.

G & H Kan du beskrive de typiske symptomer og præsentation af en patient med pilleinduceret øsofagitis?

JWK Den typiske patient tager en pille, måske uden meget vand, ligesom de går i seng. To timer senere udvikler de en hurtigt stigende sværhedsgrad af brystsmerter. Denne smerte kan være kontinuerlig og forværres ofte ved at synke. Det varer et par dage og bliver bedre gradvist. I mere alvorlige tilfælde kan patienter muligvis ikke spise i en periode. De kan kræve parenteral væskestøtte eller alimentation. Nogle tilfælde kompliceres af stenose, blødning eller endda perforering. Dette scenarie er dog ret ualmindeligt.

G & H Kan patienter med pilleinduceret spiserør tage andre orale lægemidler for at lindre deres symptomer?

JWK Hvis patienter stadig kan sluge uden for meget smerte, er der ingen grund til, at de ikke kan tage oral medicin, selvom de skal rådes til at sluge med et helt glas vand og forblive i oprejst stilling. Hvor godt ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) eller endda narkotika faktisk lindrer pilleøsofagitis-induceret smerte er aldrig blevet defineret. Aktuelle smertestillende midler, såsom tyktflydende xylocain administreret i moderation, kan medføre en vis lettelse og er blevet brugt med succes i nogle rapporterede tilfælde. Patienter er også blevet behandlet med antisekretoriske midler, antacida, Gaviscon og sucralfat for at reducere eksponeringen af den skadede slimhinde for tilbagesvalede syrer.

G & H Hvad er de specifikke medikamenter mest sandsynlige til at forårsage pilleinduceret øsofagitis?

JWK Antibiotika tegner sig for ca. halvdelen af de rapporterede tilfælde. Listen over specifikke antibiotika er meget lang og ledes af doxycyclin. Doxycyclin er formuleret som en relativt stor kapsel, som delvis kan forklare dens tendens til at forårsage skade. Heldigvis forårsager antibiotika sjældent nogen kompliceret skade.

Omvendt er der rapporteret, at NSAID’er forårsager langt færre skader, men flere af disse tilfælde har komplikationer. Med antibiotika var en nylig oversigt over rapporterede tilfælde over 500, men kun 7 af disse tilfælde blev kompliceret af blødning. Til sammenligning har der været færre end 200 rapporterede tilfælde af NSAID-induceret skade i alt, men 22 af disse blev kompliceret af blødning.

Mange andre medikamenter er rapporteret at forårsage skade, men først og fremmest mht. sværhedsgraden er bisphosphataser, især alendronat (Fosamax, Merck). Denne pille har forårsaget flere strikturer end nogen anden oral medicin. En nylig opgørelse viste 127 tilfælde af pilleinduceret esophagitis rapporteret i forbindelse med dette lægemiddel, og 26 af disse tilfælde blev kompliceret af strenge forhold. Hvis en patient udvikler en alendronatrelateret skade, er der en ca. 20% chance for at udvikle en strengning, som rapporteret i litteraturen.Interessant nok har der ikke været næsten så mange rapporter om alendronatinduceret spiserør i de sidste 5 eller 6 år som i anden halvdel af 1990’erne. Rapportering af bias kunne forklare noget af faldet i rapporterede tilfælde, men det er stadig ordineret bredt. Der er flere andre faktorer, der kan spille en rolle i den reducerede hyppighed af skade. For det første tror jeg, at læger er opmærksomme på agentens potentielle ætsende virkning, har understreget vigtigheden af at tage det på den rigtige måde og undgår dets anvendelse hos patienter med underliggende spiserørsproblemer. Yderligere kan producenten have omformuleret eller redesignet tabletten, så den er mindre tilbøjelig til at sidde fast i spiserøret.

Nogle af de andre lægemidler, der tidligere har forårsaget de mest alvorlige kvæstelser, synes at være mindre bekymrende. i øjeblikket også. Litteratur fra 1970’erne og 1980’erne rapporterede om mange strikturer forbundet med kaliumchloridtabletter og quinidin, men disse midler administreres ikke længere så ofte.

G & H Do patienter med pilleinduceret esophagitis udvikler nogensinde kroniske eller tilbagevendende symptomer?

JWK Det er meget usædvanligt, at patienter udvikler kroniske symptomer, medmindre de har strenge krav. Gentagelse er også sjælden. Patienterne med risiko for tilbagefald er dem, der ikke kan tage piller med tilstrækkeligt vand, ikke kan sluge meget vand, ikke kan sidde op for at tage pillerne, eller som har strukturelle abnormiteter i spiserøret eller komprimering af spiserøret. Disse patienter har høj risiko og kræver opfindsomme tilgange for at undgå gentagelse. Knusende piller spredte dem over et stort område, men ville ikke nødvendigvis undgå problemet med langvarig kontakt med slimhinden. Alternative, mindre kaustiske lægemidler kan være en mulighed. Intravenøs, sublingual, intrarektal eller subkutan formulering kan være nødvendig for at afhjælpe problemet hos nogle patienter.

G & H Hvad er fremtidens bekymringer med hensyn til behandling denne patientpopulation?

JWK Jeg synes, at tendenser er positive. Jeg ser i øjeblikket dette problem mindre end tidligere, og jeg tror, det skyldes en række faktorer. Læger har lært at genkende pilleinduceret øsofagitis, så de sender ikke patienter videre til gastroenterologer så meget som de engang gjorde. Yderligere forekommer skader ikke så ofte, fordi nogle af de stærkest associerede lægemidler enten er fjernet fra markedet eller bruges mindre ofte. Producenter har sandsynligvis været opmærksom på dette problem og designet piller, der er mindre tilbøjelige til at forårsage disse komplikationer. Endelig tror jeg patienter har været bedre uddannet til at tage deres piller ordentligt. Af alle disse grunde falder pilleinduceret esophagitis støt i hyppighed.