Diskussion
Tre forskellige aspekter fortjener vores overvejelse: epistaxis, aura-topografi og naturhistorie.
Dette er den tredje rapport om migræneinduceret epistaxis, men den første involverer aura. Epistaxis optrådte mellem den største sværhedsgrad af hovedpine og begyndelsen af dens opløsning, svarende til tidligere beskrivelser. Derfor kunne det betragtes som et symptom på migrænes opløsningsfase. Denne kronologiske profil er i overensstemmelse med et af de klassiske begreber ved opløsning af migræne (lytisk tilstand eller opløsning ved sekretion), som kan omfatte opkastning, diurese, lakrimation, svedtendens eller epistaxis. Samtidig forekomst af bankende hovedpine og epistaxis kan skyldes aktivering af det trigeminovaskulære system, hvilket forårsager vasodilatation af afhængige grene af de indre og eksterne halspulsårer. Denne attraktive hypotese præsenterer imidlertid en epidemiologisk svaghed: migræne er almindelig, men beskrivelser af migræne med epistaxis er sjældne. Manglen på rapporterede lignende tilfælde er spændende. Knapheden kan skyldes svækkelse af dette symptom eller manglen på en styret anamnese. Interessant kan beskrivelser af migræne med epistaxis findes på ikke-videnskabelige websteder.
Inkluderingen af et specifikt spørgsmål om epistaxis i spørgeskemaerne fra forskningscentre til hovedpine vil give os mulighed for at estimere prævalens, timing og funktioner af disse episoder under migræneanfald, hvilket bidrog til en bedre forståelse af dem.
Auraen havde en ejendommelig topografi, der var uforenelig med den klassiske analytiske neurologiske semiologi. Motorisk afasi blev ledsaget af svaghed, selv når den var i venstre hånd. Sameksistensen af afasi og aura-symptomer i den ikke-dominerende hånd er tidligere blevet dokumenteret. Det er velkendt, at håndparese praktisk talt er universel i SHM, hvorimod underbenene og ansigtet kun påvirkes i halvdelen af alle tilfælde. I dette tilfælde blev underbenet påvirket af svaghed i mangel af underskud, der påvirker ansigtet eller overbenet. Hovedpineplaceringen var ikke kontralateral med auraen, som tidligere beskrevet. Dette sæt beviser antyder, at den spredende depression kan starte på en stereotyp måde i occipital cortex (typisk scintillating scotoma) og lydløst spredes fremad eller påvirke hjernebarken på en ujævn måde. Den mediale frontale cortex (eller subkortikale strukturer) blev påvirket i episoder af kruraleura og primære somatosensoriske og motoriske områder af konveksiteten var relativt skånet. Disse fund understøtter konceptet om, at patofysiologiske fænomener af migræne er bilaterale og pan-cerebrale, uanset lateraliteten af deres lunefulde kliniske manifestationer.
Denne sygdoms naturlige historie har nogle særegenheder. Det startede med MA i en alder af 20, og kun 15 år senere udviste patienten tre episoder med SHM efterfulgt af progressiv remission (migrænesvanesang). Man kan hævde, at dette er et tilfælde af to typer migræne. Imidlertid er det scintillerende scotoma, der er stereotyp og særpræg, fælles for både MA- og SHM-episoder. Antages det, at patienten lider af en enkelt sygdom, synes den foreliggende sag at demonstrere, at udseendet af komplekse auraer kræver usandsynlige interaktioner mellem miljømæssige og endogene tilstande hos individer med en genetisk disposition.
Interessant nok er patientens søn havde lignende episoder af MA. Nogle asymptomatiske slægtninge til SHM-patienter kan være genetisk påvirket, men ikke udsat for stærke nok udløsere. Det vil være interessant at se, om vores diagnose vil udvikle sig til familiær hemiplegisk migræne, som ofte forekommer i ‘sporadiske’ tilfælde.