Laboratorieabnormiteter
Hyperkalæmi, hyponatræmi og hypochloræmi repræsenterer de mest konsistente serumkemiske abnormiteter hos hunde med hypoadrenokorticisme, især primær hypoadrenokorticisme (1,2 , 10,11,28,29). Disse ændringer kan forekomme uafhængigt eller sammen. Hyperkalæmi forekommer hos op til 95% af hunde med primær hypoadrenokorticisme, og ingen af hundene med sekundær hypoadrenokokorticisme (1). Hyponatremia forekommer hos op til 86% af hunde med primær hypoadrenokorticisme og op til 34% af hunde med sekundær hypoadrenokorticisme (1,10). Hos 506 hunde med hypoadrenokorticisme varierede serum-natriumniveauer fra normalt (142-155 mmol / L) til alvorligt faldt ved 106 mmol / L; det gennemsnitlige serumnatrium var 128 mmol / L (1). Serumkalium hos disse hunde varierede fra normalt (4,1-5,5 mmol / L) til kraftigt forøget ved 10,8 mmol / L; gennemsnittet målt 7,0 mmol / L (1). I den samme gruppe af hunde blev der ikke rapporteret om hverken hypokaliæmi eller hypernatræmi (1). Hypochloræmi forekommer ofte (40%), da serumchloridniveauer ofte er parallelle med serum-natriumniveauer. Kloridtab forekommer via nyre- og gastrointestinale ruter (1).
Ved primær hypoadrenokorticisme skyldes hyperkalæmi og hyponatræmi primært ald aldosteronmangel, som får nyrerne til at bevare natrium og udskille kalium (1,6, 7,8). Ved sekundær hypoadrenokorticisme skyldes hyponatræmi gastrointestinale tab og utilfredshed. Den mest skadelige virkning af hyperkalæmi forekommer i myokardievæv, hvor hyperkalæmi forårsager nedsat myocardial ophidselse, nedsat ledning og hjertestop (1,6,7,9). Nyretab ved natrium ledsages af nedsat vandtab, selvom vandtab kan forværres af gastrointestinale tab. Disse mekanismer fører til udtømning af kroppens natriumforretninger med alvorligt fald i ekstracellulært væskevolumen (1,6,7). Progressiv hypovolæmi, hypotension, nedsat hjertevolumen, nedsat vævsperfusion og nedsat glomerulær filtreringshastighed følger (1,6,7).
Det normale forhold mellem natrium og kalium ligger mellem 27: 1 og 40: 1 (1 2,11). Hunde med primær hypoadrenokorticisme viser ofte (95%) forhold < 27: 1 og undertiden < 20: 1 (1,2,11 ). Forhold < 15: 1 antyder kraftigt hypoadrenokorticisme snarere end andre lidelser, der kan få forholdet til at falde, selvom diagnosen stadig skal bekræftes med en ACTH-stimuleringstest (31).
Hyperkalæmi, hyponatræmi, hypochloræmi og nedsat forhold mellem natrium og kalium repræsenterer de klassiske elektrolytændringer blandt Addisonian-hunde, og hypoadrenokorticisme bør derfor være på den differentielle liste hos disse patienter. Imidlertid er disse elektrolytabnormiteter ikke patognomoniske for hypoadrenokorticisme. Differentialer for hyponatræmi og / eller hyperkalæmi inkluderer øget natriumtab med opkastning, diarré, svær gastrointestinal sygdom (inklusive perforation i tolvfingertarmen og gastrisk vridning), nyre- og urinvejssygdom (inklusive iboende akut nyresvigt, nyresvigt i slutningen, uroabdomen, post obstruktiv diurese), svær leversvigt, parasitisme (pseudohypoadrenokortisme fra piskorm), kongestiv hjertesvigt, pleural effusion (chylothorax), alvorlig metabolisk acidose såsom diabetisk ketoacidose, svær respiratorisk acidose, vævsknusningsskade eller reperfusionsskade, graviditet eller artefakt (hæmolyse især i Akitas, trombocytose, svær leukocytose, lipæmi) (1,8,32). Historie, fysiske undersøgelsesresultater og anden diagnostik bør hjælpe med at mindske størrelsen på denne formidable differentielle liste.
Normale elektrolytter udelukker ikke muligheden for hypoadrenokorticisme. Et par hunde med primær hypoadrenokorticisme (atypisk hypoadrenokorticisme) og flere hunde med sekundær Addisons sygdom viser normale elektrolytter, da hypoaldosteronisme fører til de fleste af de observerede elektrolytabnormaliteter. Klinikeren skal opretholde et indeks for mistanke om hypoadrenokorticisme blandt denne undergruppe af hunde.
Forrenal azotæmi skyldes nedsat renal perfusion og nedsat glomerulær filtreringshastighed (GFR) (1,6,7). En stigning i BUN kan forekomme sekundært til gastrointestinal blødning, og dette kan forårsage en stigning i BUN i forhold til kreatinin. Prerenal azotæmi er til stede hos de fleste (66% til 95%) hunde med primær hypoadrenokorticisme på tidspunktet for den første diagnose (1,2,10,11,28). Hyperphosphatæmi er rapporteret hos 66-85% af hunde med primær hypoadrenokorticisme (2,28). Dette skyldes sandsynligvis nedsat GFR og nedsat nyreudskillelse af uorganisk fosfor, sekundært til hypovolæmi.
Ideelt set bør der opnås en urinprøve før væskebehandling. Hos en hund med prærenal azotæmi skal urinspecifik tyngdekraft være normal eller øget (> 1.030).En hund med primær nyresvigt og renal azotæmi viser typisk en urinspecifik tyngdekraft mellem 1.008 og 1.020. Et betydeligt antal (60% til 88%) af Addisonian-hunde udviser nedsat urinkoncentrationsevne med urinspecifik tyngdekraft < 1.030 (1,2,10,11). Kronisk natriumtab i urinen kan føre til renal medullær udskylning, hvilket kan resultere i tab af den normale medullære koncentrationsgradient og derved fortynde urinen (1,6,7). Man kan forvente, at en Addisonian-hund har en højere urin-specifik tyngdekraft, da azotæmi i hypodrenokorticisme menes at være prærenal (1,6,7). Azotæmi, sammen med fortyndet urinspecifik tyngdekraft, antyder iboende nyresvigt, hvilket er en vigtig forskel for hypoadrenokorticisme og bærer en meget anden prognose. Hos Addisonian-hunde forbedres BUN og kreatinin ofte let, hurtigt og fuldstændigt med passende IV væskestøtte og hormonudskiftning. Hvis dette ikke sker, giver det bekymring for utilstrækkelig væskeunderstøttelse, et samtidig og primært iboende nyreproblem eller nyreskade sekundært til hypovolæmi og nyrehypoperfusion.
Mangel på aldosteron nedsætter nyrevæggets evne til at udskiller hydrogenioner (1,4,6, 7). Denne abnormitet – sammen med hypovolæmi, hypotension og hypoperfusion – bidrager til metabolisk acidose hos lidt færre end 50% af hunde med hypoadrenokorticisme (1,10,28). De fleste hunde viser mild til moderat metabolisk acidose med serum bicarbonatniveau 13-17 mmol / L. Et mindre antal (< 10%) viser svær metabolisk acidose (serum bicarbonat 9-12 mmol / L) (1). Mild til moderat metabolisk acidose forsvinder generelt med forbedret cirkulationsvolumen og perfusion, skønt det i alvorlige tilfælde også kan være nødvendigt at supplere væskerne med bicarbonat. Metabolisk acidose forværrer yderligere hyperkalæmi, da det forårsager en forskydning af kalium fra det intracellulære rum til det ekstracellulære rum i bytte for hydrogenioner (1,6,7,9). Alvorlig metabolisk acidose kan bidrage til yderligere problemer med kardiovaskulær funktion, herunder nedsat hjerteudgang, nedsat arterielt blodtryk, nedsat lever- og nyreblodgennemstrømning og nedsat hjertets kontraktilitet (33). Alvorlig metabolisk acidose kan disponere hjertet for ventrikulære arytmier (33).
Øget total serumkalcium forekommer hos op til 30% af hunde med hypoadrenokorticisme (1,2,11,28). Ioniseret calcium kan eller måske ikke øges (1). Udvikling af hyperkalcæmi synes at være korreleret med de hunde, der udvikler hyperkalæmi og er til stede med svær dehydrering (1,2). Mekanismen for hyperkalcæmi forbliver ufuldstændig forstået, men kan skyldes en kombination af faktorer, herunder hæmokoncentration, nedsat glomerulær filtreringshastighed og nedsat nyrekalciumudskillelse (1,2,11). Hypercalcemia hos Addisonian-hunde forårsager generelt ikke kliniske tegn, og det forsvinder hurtigt efter initiering af IV-væskebehandling og hormonudskiftning (1,2,11). Brug af specifikke medikamenter såsom furosemid eller pamidronat til at fremme calciuresis er typisk ikke påkrævet. Vigtige differentielle diagnoser for hyperkalcæmi inkluderer neoplasi, primær hyperparatyreoidisme, nyresvigt, D-vitamin toksikose, hyperkalcæmi hos voksende hunde og granulomatøs sygdom (1,2,11). Blandt sygdomme, der forårsager hyperkalcæmi, synes hypoadrenokorticisme at være den anden i hyppighed efter malignitet (1,11). Disse sygdomme kan have overlappende kliniske tegn, og derfor bør hypoadrenokorticisme være på den differentielle liste hos enhver hund med hyperkalcæmi.
Skøn over hypoglykæmi (blodsukker < 3,92 mmol / L) varierer, men det kan udvikle sig hos op til 22% af hunde med primær hypoadrenokorticisme og op til 43% af hunde med sekundær Addisons sygdom (1,10,28). Kliniske tegn, der kan tilskrives hypoglykæmi – såsom anfald eller mental obtundation – synes at være sjældne, selv hos de patienter med dokumenteret hypoglykæmi (1,11). Glukokortikoider øger leverglykogenlagrene og øger glukoseproduktionen ved glukoneogenese. Vigtige differentierede diagnoser for hypoglykæmi inkluderer sepsis, leversygdom, sult eller svær fordøjelsesbesvær, hvalpehypoglykæmi, jagthundens hypoglykæmi, insulinsekreterende bugspytkirteltumorer, anden neoplasi, insulinoverdosering og artefakt. Hunde med hypoadrenokorticisme kan opleve samtidig sepsis, især sekundært til svær gastrointestinal sårdannelse og bakteriel translokation.
Moderat til svær hypoalbuminæmi er rapporteret hos 17% til 39% af hunde med hypoadrenocorticism (1,2,11). Nedsat albuminsyntese, mangel på næringsindtag fra anoreksi, gastrointestinaltab og nedsat næringsstofabsorption kan være medvirkende faktorer (11). Andre brede kategorier for hypoalbuminæmi inkluderer nedsat leversyntese eller tab gennem nyrerne eller mave-tarmkanalen.En nylig undersøgelse bemærkede, at serumalbuminniveauerne var signifikant lavere hos hunde med glukokortikoidmangel hypoadrenokorticisme end hos hunde med mineralokortikoidmangel hypoadrenokorticisme (22).
Mild til moderat stigning i alaninaminotransferase (ALT) og aspartataminotransferase (AST ) kan forekomme i 30% til 50% af tilfældene (1,2,10,11,28). Den underliggende årsag forbliver ukendt, men det kan skyldes dårlig hjerteudgang, hypotension og dårlig vævsperfusion (2,10,11,28). Alternativt kan disse ændringer skyldes en samtidig hepatopati, der kan tilskrives immunmedieret sygdom (1). Samtidig immunmedieret hepatopati kan mistænkes, hvis hypoglykæmi, hypoalbuminæmi og hypocholesterolæmi er til stede. Sidstnævnte er til stede hos 17,5% af hunde med hypoadrenokorticisme (1). Hos en hund med renal azotæmi og øgede leverenzymer vil en infektiøs sygdom som leptospirose være en overvejelse.
Mild, normocytisk, normokrom nonregenerativ anæmi er almindelig (21% til 25% tilfælde) (1,2 10,22). Mild anæmi kan være sekundær til knoglemarvsundertrykkelse på grund af mangel på glukokortikoider. I nogle tilfælde, især dem med rigelig gastrointestinal blødning, kan anæmi være alvorlig, dvs. PCV < 20%. Hvis der er alvorlig dehydrering, kan hæmokoncentration dog maskere anæmi, indtil cirkulationsvolumen og hydratiseringsstatus er genoprettet.
Det samlede antal hvide blodlegemer forbliver generelt i det normale interval, men det kan variere fra lavt normalt til mildt øget (1). Et let forhøjet antal hvide blodlegemer kan skyldes samtidig infektion. Eosinofiltallet kan være nedsat eller normalt eller øget, ligesom det absolutte lymfocytantal kan være. Absolut eosinofili findes i ca. 10% til 20% af tilfældene (1,2,10,11,28). Absolut lymfocytose forekommer hos 10% til 13% af patienterne (1,2,10,28). En syg og stresset hund uden hypoadrencocorticism forventes at udvise et stressleukogram (lymfopeni, eosinopeni). Selv om det ikke er et konsistent træk hos Addisonian-patienter, giver mangel på et stressleukogram et værdifuldt fingerpeg til identifikation af disse mistænkte, især hos glukokortikoidmangelhunde. Normale eller øgede eosinofiler og / eller lymfocytter hos en syg hund bør tilskynde klinikeren til at overveje Addisons sygdom.