PMC (Dansk)

Diskussion

Politikere og offentligheden er fortsat konstant bekymrede over den stigende pris på lægebehandling . Det er således iøjnefaldende at bemærke, at den årlige inflationstakt fra 1977 til 2004 var højere for plejehjemspleje (interval: 6,7% til 7,6%, afhængigt af betaler og datakilde) end lægebehandling (6,6%), som begge langt oversteg den generelle inflation (4,4%) (tabel 2). På tværs af de forskellige datakilder er der tegn på, at vækstraten kan være aftaget mellem 1999 og 2004. Selv i disse nyere perioder forblev prisinflationen for plejehjemspleje (interval: 4,5% til 6,9%) dog højere end lægebehandling (4,2%) og generel prisinflation (2,5%). Derudover voksede median husstandsindkomst langsommere end priserne på plejehjem, hvilket understregede overkommelige problemer over tid og manglende evne til at stige husstandsindkomster til at forklare øgede plejehjemspriser.

Den vedvarende prisstigning er noget overraskende set fra den eksisterende litteratur om plejehjemsefterspørgsel, som har identificeret en række faktorer, der sandsynligvis har udøvet et pres på priserne. Især faldt dødelighed og handicap i den ældre befolkning de sidste 25 år.16-18 Fordi ældre har den største risiko for brug af plejehjem, og folk lever nu længere og sundere, 16, 17 er disse tendenser sandsynligvis dæmpet efterspørgslen efter plejehjemspleje og førte til lavere prisvækst.19 Derudover steg mandlig forventet levealder hurtigere end kvindelig forventet levealder, hvilket mindskede kløften i levetid mellem mænd og kvinder. Denne tendens holdt ægtepar længere sammen og holdt nogle handicappede ældre ude af plejehjem19. Levende ægtefæller fungerer som vigtige erstatninger for plejehjemspleje: En person, der bliver syg, har en langt større chance for at komme ind på et plejehjem, hvis hun er ugift, end hvis hun er gift.20, 21

I løbet af de sidste ti år til femten år kan fremkomsten af alternative og billigere former for sygepleje, herunder assisteret ophold, plejehjem og plejehjem og dagpleje hos voksne, have udøvet et pres på væksten i plejehjemspriserne. Langtidsplejeforbrugere ønsker at modtage pleje i mindst mulig begrænsede omgivelser 22, og denne præference afspejles i væksten i private udgifter til tjenester såsom assisteret ophold. En udvidelse af udbuddet af alternativer til plejehjem burde have fungeret som en bremse for prisstigningen, i det mindste teoretisk. På den anden side kan udvidelsen af alternativer “udbuddet være blevet overvældet af stigende efterspørgsel efter pleje. MetLife-undersøgelsen af assisterede leveomkostninger viste, at den årlige pris på plejepleje steg fra $ 25.910 i 2002 til $ 35.616 i 2006, hvilket repræsenterer en 8,3 % årlig vækstrate.23, 24 Denne store vækstrate antyder, at den stigende efterspørgsel efter assisteret leve overgik den kortsigtede forsyning i denne periode.

Teoretisk arbejde har også antydet, at variationen i private lønpriser vil være positivt korreleret med variation i offentlige betalingssatser.25 Der har været vigtige ændringer i Medicaid og Medicare-betalingspolitikker for plejehjemspleje i vores periodeundersøgelse. På Medicaid-siden har der været udbredt anvendelse af sagsmixjusterede betalingssystemer, der kan have ført til øget skarphed hos Medicaid-patienter på plejehjemmet.26 På Medicare-siden gav vedtagelsen af en potentiel betaling for hospitalsbehandling i 1983 en incitament for hospitaler til at udskrive patienter “sygere og hurtigere” til dygtige plejehjemsenheder, hvilket forårsager en enorm vækst i Medicare-finansieret plejecenter til kortvarigt plejehjem.27, 28 I 1998 vedtog den føderale regering en potentiel betaling for medicare-kvalificeret plejehjem tjenester med det formål at bremse betalingsvæksten.29 På trods af disse vigtige ændringer har der været relativt lidt forskning, der har undersøgt effekten af ændringer i Medicaid og Medicare-betalingssatserne på private betalte plejehjemspriser.30

Forbedret plejehjemmets kvalitet kan være en vigtig faktor i stigende private og offentlige plejehjemspriser. F.eks. fandt vi, at næsten dobbelt så mange plejehjem havde dedikerede områder til kognitivt svækkede beboere i 2004 sammenlignet med 1995. Tilvejebringelse af tilstrækkelig plads og bemandingsniveauer til disse beboere kan kræve yderligere ressourcer, især da visse kognitivt svækkede beboere kan kræve yderligere tilsyn med forskellige daglige aktiviteter.31 Vi fandt også, at det samlede niveau for sygeplejepersonale målt ved fuld -tidsækvivalenter steg blandt alle størrelser på plejehjem mellem 1995 og 2004. Størstedelen af væksten i sygeplejepersonale var imidlertid blandt lavere betalte CNA’er og sygeplejerskehjælpere, der typisk har høje omsætningshastigheder. 32, 33 De øgede bemanningsniveauer kan have haft en positiv indflydelse på plejehjemmets kvalitet, hvis patienter modtog mere direkte sygepleje. 34, 35 Hvis den øgede bemanding af CNAs og sygeplejerskehjælpere var forbundet med større personaleomsætning, er virkningen på kvaliteten imidlertid mere tvetydig.

Den føderale regerings Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ) der krævede plejehjem til at bruge Resident Assessment Instrument (RAI), et standardiseret dataindsamlingsinstrument, der måler beboernes fysiske og følelsesmæssige status samt patientens præferencer for pleje, 36 kan have lettet kvalitetsforbedring ved at lade plejehjem lettere identificere områder, hvor sygepleje kan hjælpe beboere med at forbedre eller opretholde den nuværende funktion. Flere studier rapporterede forbedret kvalitet inden for forskellige aspekter af pleje efter implementering af OBRA-reglerne.37–39

I betragtning af den store stigning i privatlønnede plejehjem priser over tid, vil det være vigtigt at indarbejde denne foranstaltning i fremtidig forskning på plejehjem. Potentielle kilder til privat betalingsdato inkluderer undersøgelser om offentlig brug, administrative data og data på markedsniveau indsamlet af private virksomheder som Met Life Survey of Nursing Homes40 og Genworth Financial nuværende omkostningsomkostningsundersøgelse.41 Hver af disse kilder har styrker og svagheder set fra et forskningsperspektiv. Vi valgte at bruge NNHS på grund af dens store stikprøvestørrelse og nationalt repræsentative plejehjemsprøve. NNHS har dog flere begrænsninger. Som tidligere nævnt og i tillægstabel 1 ændrede NNHS ofte definitionen og målingen af nøglevariabler i forhold til undersøgelsesbølger i både de nuværende residente og facilitetsfiler. Disse ændringer gør det vanskeligere at justere priserne på plejehjem, og der er sandsynligvis en fejl i vores estimater på grund af disse forskellige definitioner.

Derudover ændrede indholdet af NNHS sig ofte, hvilket udelukkede brug af nogle variabler. såsom geografisk placering, certificeringsstatus, ejerskabsstatus og sengestørrelse som kontrolvariabler i vores model. Vi havde heller ikke konstante mål for personale på plejehjem over alle undersøgelsesbølger i facilitetsfilen og begrænsede disse analyser til det seneste årti. Selvom der blev indsamlet private prisdata hvert år, blev disse data kodet igen i nogle bølger og ikke i andre, hvilket kan resultere i nogle uoverensstemmelser. Vi ved heller ikke, hvilke tjenester der er inkluderet i de private betalte priser. NNHS indsamler heller ikke oplysninger om private versus semi-private værelser i nogen af bølgerne, hvilket sandsynligvis er en vigtig komponent i private lønpriser. Endelig tillader NNHS-datafiler for offentlig brug ikke forskere at linke data på tværs af de forskellige filer, så vi var ikke i stand til at estimere effekten af ændringer i plejehjemsegenskaber, der er identificeret i facilitetsfilen, med priser fra de nuværende beboers “fil. Fremtidige bølger af NNHS vil måske overveje at standardisere undersøgelsesinstrumenterne og tillade sammenkædning af datasættene for at muliggøre bedre sammenligninger over tid.

Med hensyn til administrative data kan Medicaid-rapporter om plejehjemsomkostninger bruges til at konstruere private priser til facilitets-, markeds- eller statsniveau.42, 43 Barrierer for brugen af disse data er dog typisk høje.For eksempel for at få Medicaid plejehjemsomkostningsrapporter, skal forskere anmode om data individuelt fra hver stat, og hver stats system til dataindsamling og rapportering er unik. Grabowski og kolleger forbandt omkostningsrapportdata fra syv stater til MDS og OSCAR systemer, 44 men de fleste analyser har anvendt data om omkostningsrapporter fra en enkelt stat. Desuden har der været relativt ringe indsats for at producere sammenfattende økonomisk information på markedet eller statsniveau ud fra disse omkostningsrapporter.

De potentielle anvendelser af data om private lønpriser er ret varierede. I visse forskningsapplikationer er private priser en potentiel udeladt variabel i højre side. F.eks. er der en stor plejehjemslitteratur, der undersøger Medicaids betalingssatser og plejehjemmets kvalitet.45 Et spørgsmål i denne litteratur involverer inkludering af privat-løn-pris inden for den empiriske ramme. Baseret på den kanoniske model af plejehjemmet vælges 46 private-løn-pris og kvalitet i fællesskab af individuelle plejehjem. Imidlertid har næsten alle undersøgelser inden for litteraturen taget en “reduceret form” -tilgang og udelukket endogene private-lønpriser fra modellen. Hvis et mål for private-løn-priser var bredt tilgængeligt, kunne forskere tage en mere strukturel tilgang ved at inkorporere en instrumenteret måle sig ind i Medicaid-betalingskvalitetsanalysen.

I andre forskningsapplikationer vil private-lønpriser tjene som et vigtigt resultat. F.eks. har en stor plejehjemslitteratur undersøgt forskelle i nonprofit- og profit-sygepleje hjem, hvor størstedelen af den seneste forskning konkluderer, at nonprofits giver overlegen kvalitet.47 Som Hirth (1999) bemærker, at finde kvalitetsforskelle mellem de to ejerskabstyper ikke udgør en verifikation af fordelene forbundet med nonprofit-sektoren.48 Effektivt nonprofits kan fortrænge fortjeneste af høj kvalitet ud af markedet og afstå den lave pris / lav kvalitet af markedet til deres for-profit konkurrenter. Kvalitetsforskelle mellem nonprofit-hjem kan være betydelige, men priserne afspejler disse forskelle. I betragtning af manglen på tilgængelige private prisdata har forskere desværre ikke været i stand til at teste denne formodning direkte.

Det vil være kritisk for forskere og offentlige beslutningstagere at have gode og sammenlignelige data om plejehjemmepriser som befolkningen alder. I løbet af de sidste 30 år har den årlige vækst i plejehjemmepriserne konsekvent overgået den samlede inflation og inflationen i priserne for lægebehandling. Desuden skete dette på trods af gunstige tendenser i husstandsindkomst, lang levetid, handicap og alternative former for pleje, der deprimerede væksten i efterspørgslen efter plejehjempleje. Noget af prisvæksten inden for plejehjem kan sandsynligvis henføres til forbedret kvalitet over tid. Selvom kvaliteten forbliver konstant i de kommende årtier, vil væksten i priserne på plejehjem sandsynligvis accelerere på grund af den øgede efterspørgsel efter plejehjemspleje blandt den aldrende babyboom-kohorte. Således kan den nylige historie med vækst i plejehjemspriserne give en konservativ guide til, hvad vi kan forvente i den nærmeste fremtid.