PMC (Dansk)

Kommentarer

En aura anses normalt for at være den indledende komponent i et anfald, der opstår før ændring eller tab af bevidsthed. Den adskiller sig fra en forbigående eller prodromal fornemmelse i vid udstrækning i tidsdomænet: auraer straks forud for et anfald under udvikling, mens prodromale oplevelser forekommer i god tid før anfaldet – mere end 30 minutter efter nogle definitioner. Udtrykket “aura” er ofte yderligere begrænset til den subjektive oplevelse af et udviklende anfald, eksklusive bevidste, objektive motoriske symptomer. Ofte betragtes udtrykkene “aura” og “enkel delvis anfald” synonymt; en aura er den tilbagekaldte subjektive oplevelse af begyndelsen af et fokalbeslag. Den specifikke oplevelse af auraen bestemmes i vid udstrækning af starten på fokalbeslaget.

På trods af en generel enighed om denne terminologi har det længe været anerkendt, at det blev generaliseret fra starten anfald kan udgøre undtagelser fra “reglen” om, at generaliserede anfald ikke er forud for auras. Hvor ofte disse undtagelser forekommer, har ikke været klart. Sondringen er mere end rent akademisk, da tilstedeværelsen af en aura ofte tages som bevis for en fokal epilepsi med implikationer for diagnostisk test, behandlingsvalg og prognose for en patient med nye anfald.

At fortolke subjektive oplevelser rapporteret af patienter og drage de korrekte konklusioner ud fra dem er ikke en eksakt videnskab. For næsten 25 år siden undersøgte van Donselaar og kolleger nytten af auraer til epilepsiklassificering (1). De studerede 149 patienter med generaliserede anfald, hvoraf 67 rapporterede en fornemmelse inden bevidsthedstab. Patienternes egne beskrivelser af disse fornemmelser blev præsenteret for et panel bestående af seks neurologer, som blev bedt om at behandle to spørgsmål: For det første var fornemmelsen auraen ved et fokalbeslag eller et ikke-specifikt symptom? For det andet på baggrund af denne rapport, var anfaldet mere sandsynligt et sekundært generaliseret tonisk-klonisk anfald, et generaliseret fra begyndende anfald eller ubestemt? Aftalen blandt neurologerne var relativt dårlig med kappa-statistikker i nærheden af 0,25. Anfaldsklassifikationer baseret på auraen var ofte i konflikt med ultimativ klassificering foretaget med fordel af EEG, billeddannelse og andre data. Patienter med følelser, der gik forud for deres anfald, var mere tilbøjelige til at have generaliserede spidsbølgeformål på EEG, selv for dem, hvor neurologerne vurderede, at følelserne var en specifik aura. Forfatterne konkluderede, at fortolkning af auraer var underlagt væsentlig inter-rater-variation, og ikke en pålidelig måde at skelne mellem primær og sekundært generaliserede beslaglæggelser.

I årenes løb støttede andet arbejde dette tema. Nakken og kolleger rapporterede om forekomsten og karakteristikaene for auras i en stor befolkningsbaseret epilepsikohort (2).De brugte strukturerede interviews af 1897-tvillinger og deres nære slægtninge med epilepsi. Patienterne blev først stillet et åbent spørgsmål om, hvorvidt de oplevede en aura eller advarsel inden deres anfald. Bekræftende svar blev efterfulgt af en række lukkede spørgsmål for bedre at karakterisere arten af auraen. Auras blev rapporteret hos 58% af patienterne med lokaliseringsrelateret epilepsi, men også hos 13% af patienterne med generaliseret epilepsi.

Indstillingen for overvågningsenhed for epilepsi kan give bedre muligheder for at karakterisere symptomer i sammenhæng med veldefinerede epilepsisyndromer. I 2006 studerede Boylan og kolleger 154 voksne patienter, der blev optaget i deres EMU i løbet af 1 år (3). Patienterne blev spurgt, om de havde “symptomer sekunder eller minutter før deres anfald”, efterfulgt af fritekstbeskrivelser fra dem, der rapporterede symptomer. Tilstedeværelsen af en rapporteret aura adskiller ikke dem med fokus fra dem med generaliseret epilepsi. I alt 70 % af dem med generaliseret epilepsi rapporterede aurasymptomer. I denne relativt lille prøve blev nogle auraer fundet at være specifikke for patienter med fokal epilepsi (f.eks. auditive hallucinationer, déjà vu), men andre, såsom en epigastrisk stigende fornemmelse, blev rapporteret i begge grupper.

Nogle forfattere – inklusive denne rapport fra Boylan – har tilladt forudgående myoklonus eller andre objektive symptomer som auraer. Alligevel antyder disse rapporter, at der er en relativt høj forekomst af aura-lignende symptomer hos patienter med generaliseret epilepsi, som “formodes” at have ændret bevidsthed fra krampeanfald. Hvordan kan dette forklares?

Parallelt med disse rapporter om auraer i generaliseret epilepsi har den voksende forståelse af, at “generaliseret” kan være en misvisende beskrivelse. Dette har været en del af debatten om klassificering af anfald med udtrykket “generaliseret” nu anerkendt som ikke virkelig generaliseret, men “forekommer i og hurtigt engagerende bilateralt distribuerede netværk” (4). Intensiv undersøgelse af generaliseret epilepsi giver ofte fokale fund. Den kliniske semiologi af generaliseret fra begyndende krampeanfald inkluderer almindeligvis fokale træk såsom version eller asymmetrisk myoklonus (5). Overflade-EEG indeholder ofte skiftende fokal såvel som generaliserede spidsbølgeafladninger (6). Tæt array-EEG viser en mere fokal ictal debut i nogle formodede generaliserede anfald (7), og fMRI- og MEG-undersøgelser identificerer specifik kortikal involvering i spidsbølgeafladninger (8, 9). Det er muligt, at udvalgte thalamokortikale netværk kan fungere i nogle generaliserede anfald, der producerer fokal motor symptomer, når der er større involvering af frontale netværk og visuelle auraer, når posterior netværk fortrinsvis er involveret (10).

Det nylige arbejde fra Dugan og kollegaer bygger og udvider på tidligere undersøgelser af auraer i generaliserede epilepsier. Forfatterne udnyttede de detaljerede data opnået fra et stort antal patienter, der var indskrevet i Epilepsifenomen / genomprojektet. En streng definition af generaliseret epilepsi blev anvendt, og en lignende veldefineret fokal epilepsipopulation blev identificeret til sammenligning. En semistruktureret samtale begyndte med åbne spørgsmål om symptomer før anfald og efterfulgt af en række lukkede spørgsmål i alle fag. Symptomer, der tyder på opbygning af generaliseret anfaldsaktivitet (myoklonus, fravær) blev udelukket, ligesom ikke-specifikke symptomer såsom svimmelhed eller træthed. Af dem med generaliseret epilepsi rapporterede 21,3% auraer efter åben forhør. De rapporterende auraer var ældre og havde oplevet flere anfald, hvilket tyder på, at større erfaring med anfald kan føre til bedre identifikation af auras. De hyppigst rapporterede auraer hos patienter med generaliseret epilepsi var cephaliske fornemmelser eller afstivning eller rysten af lemmer, men auraer, der typisk var forbundet med fokal epilepsi – inklusive déjà vu, visuelle og auditive fænomener – blev også rapporteret. Efter lukket forhør rapporterede 64,3% af disse patienter med generaliseret epilepsi aura-symptomer. Til sammenligning rapporterede 39,9% af patienterne med fokal epilepsi auraer ved åben forhør, og 68,4% efter lukket afhør.

Således rapporterer patienter med generaliseret epilepsi ofte auraer, inklusive dem, der typisk er associeret med fokal epilepsi, og i denne undersøgelse var det så sandsynligt, at de med fokal epilepsi rapporterede auraer om lukkede spørgsmål. Man kan argumentere for, at spørgsmål med lukkede spørgsmål måske giver anledning til antydelige patienter, men der er mindst to modargumenter til dette: For det første kan lukkede spørgsmål i stedet hjælpe patienter, der har svært ved at formulere de symptomer, de oplever før anfald. For det andet anvender neurologer ofte lukkede spørgsmål, når de interviewer patienter, så fund fra det strukturerede interview kan afspejle klinisk praksis.Auras hos patienter med generaliseret epilepsi kan faktisk undervurderes i klinisk praksis, da klinikere kan være forudindtaget i deres brug af lukkede spørgsmål og udforske symptomer på præbeslag sjældnere hos patienter, hvor klinikeren danner en generaliseret epilepsihypotese. p>

Den foreliggende undersøgelse giver yderligere bevis i en relativt stor, velkarakteriseret epilepsipopulation, at auraer i generaliseret epilepsi er relativt almindelige. Manglerne i den “generaliserede” konstruktion af generaliserede epilepsier kan ligge til grund for de tilsyneladende fokale aspekter af EEG, semiologi, funktionel billeddannelse – og rapporterede auraer – hos patienter med generaliseret epilepsi. En bevidsthed om, at auraer er hyppige i generaliseret epilepsi, vil hjælpe med at forhindre klinikere i at blive urimeligt forudindtaget af auraer mod diagnose af fokal epilepsi.