Diskussion
I betragtning af den relative sjældenhed af C8 – T1-radikulopatier i sammenligning med kubitaltunnelsyndrom, 123 vi mistænkte, at der findes en parallel forskel i erfaring med disse tilstande blandt rygkirurger. Overlappende kliniske manifestationer komplicerer yderligere diagnosen.236 Med hensyn til motorisk dysfunktion beskriver mange uddannelsesressourcer (lærebøger, oversigtsartikler, websteder osv.) Eller tabeller og figurer deri kun lidt mere end de “klassiske” mønstre for greb / fingerbøjning og fingerabduktor. svaghed for henholdsvis C8- og T1-læsioner.569101112 Denne forenklede tilgang er utilstrækkelig til differentiering af C8 – T1-radikulopatier og kubitaltunnelsyndrom. Forviklingen af ulnarnerveanatomi er kritisk for at nå frem til den korrekte diagnose og til korrekt brug af diagnostiske undersøgelser som som EMG, NCS og magnetisk resonansbilleddannelse. Vi foretog denne undersøgelse for at vurdere rygkirurgers evne til at differentiere C8 – T1-radikulopatier fra cubitaltunnelsyndrom.
Vores resultater tyder på, at selv dem, der måske betragter sig selv som eksperter. i cervikal rygsøjlekirurgi kan have utilstrækkelig viden om C8 og T1 myotomer og dermatomer. Færre end to tredjedele (63%) af 24 orthop ediske og neurologiske rygsøjlekirurger var i stand til at karakterisere den sensoriske fordeling af ulnarnerven. Ingen kunne korrekt identificere de iboende håndmuskler, der er innerveret af C8 – T1 nerverødderne, men ikke ulnarnerven.
Ulnarnerven giver fornemmelse til den mediale halvdel af fjerde finger, hele femte finger og ulnær kant af hånden (fig. 1) .13 Denne sensoriske fordeling gælder både for håndfladen og den dorsale side af hånden og fingrene.13 I modsætning hertil betjener medianerven den mediale håndflade såvel som hele palmar og den distale dorsale overflade af de laterale 3,5 cifre.13 Ulnarnerven giver ikke fornemmelse af den mediale underarm, som er innerveret af den mediale antebrachiale kutane nerve.13 C8 og T1 forsyner den mediale antebrachiale kutane nerve via den mediale ledning af plexus brachiale, der opstår mellem nakken og den proksimale øvre ekstremitet (fig. 2) .13 Derfor ville en ulnar læsion ved albuen – et almindeligt sted for kompression eller traume – resultere i bedøvelse af ulnar hånd og fingre, men ikke underarmen.313 Desuden tab af sensation iso lated til den ventrale håndflade og femte finger er mistænkelig for ulnarnervekompression i Guyon-kanalen. 13 Dorsal sensation tilvejebringes af den dorsale sensoriske gren af ulnarnerven, som forgrener sig ca. 5 til 6 cm proximalt til den ulnære styloid. 13
Diagram over de sensoriske fordelinger af den mediale antebrachiale kutane og ulnære nerver ved den bageste ( venstre) og forreste (højre) øvre ekstremitet.
Illustration af brachial plexus med C8 og T1 rodbidrag fremhævet og mærket.
Med hensyn til de motorfunktioner, der betjenes af C8 –T1 rødder og ulnarnerven, alle undtagen fem iboende håndmuskler er innerveret af sidstnævnte.13 Abduktoren og flexor pollicis brevis, oppositionens pollicis og laterale to lumbricals er innerveret af C8 – T1 via medianenerven, der kommer ind i hånden gennem karpaltunnel.13 Den mnemoniske AbOF-loven kan være nyttig – bortføreren (Ab) og flexor (F) pollicis brevis, oppositionens pollicis (O) og laterale lumbricals (Law) er “over loven”, at iboende håndmuskler er ulnarinerveret. Ved specifikt at undersøge disse fem muskler (fig. 3) kan man skelne mellem kubitalt tunnelsyndrom, som efterlader deres motoriske styrke intakt, og C8 – T1 radikulopatier, hvilket ville resultere i svaghed. For eksempel hæver bortføreren pollicis brevis tommelfingeren omkring metakarpophalangealfugen til 90 grader i forhold til palmenes plan (fig. 3B). Dens styrke testes af eksaminatoren, der forsøger at føre tommelfingeren ind i samme plan som eller parallelt med håndfladen. Lumbricals fremkalder bøjning ved metacarpophalangeal leddene og forlængelse ved interphalangeal leddene (fig. 3C). Flexor pollicis brevis bøjer tommelfingeren ved metacarpophalangeal leddet i omtrent det samme plan som håndfladen (fig. 3D), og modstanderne gør det muligt for tommelfingeren at komme i kontakt med femte finger (fig. 3E). Til sidst, på trods af disse kanoniske motoriske innerveringsmønstre, skal man huske muligheden for anomale median-ulnære neurale veje såsom en Riche-Cannieu eller Martin-Gruber anastomose. 1415
Motorvirkninger af adduktor pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), og opponens pollicis (E). Metakarpofalangeale led er angivet med gule cirkler i A og B.
Selvom alle de undersøgte læger i øjeblikket praktiserede rygkirurger, afslører denne undersøgelse en overraskende dårlig grad af viden om differentiering mellem C8 – T1-radikulopatier og kubitaltunnel syndrom. I vid udstrækning kan disse resultater tilskrives rygsøjlekomponenten eller den relative mangel deraf, der er anvendt i moderne medicinsk skole og læseplaner for beboere. Anekdotisk forsømmes de finere, men alligevel diagnostisk vigtige detaljer i håndfunktion, som det vedrører rygmarvsforstyrrelser. Selv grundlæggende uddannelse i muskuloskeletalt medicinsk tilsyneladende mangler i USA på trods af den enorme socioøkonomiske byrde, som disse forhold lægger på landet. 161718 Scher et al. Viste for nylig en betydelig mangel på viden om almindelige øvre ekstremiteter / håndkirurgiske forhold blandt interne og beboere i akutmedicin.16 Heldigvis ser det ud til, at den forøgelse af tid, der er afsat til øvre ekstremitetsuddannelse i medicinsk skole (fra ca. 7 til 21 timer), forbedrer tilliden til relevant fysisk præstationspræstation.19 Vi anbefaler analoge tilføjelser til læseplaner. Desuden bør lærebogsforfattere også stræbe efter at give tilstrækkelig instruktion til fysisk undersøgelse. De risici, der er forbundet med undervisning af alt for forenklede eksamensteknikker, kan i sidste ende ikke opveje deres fordele ved at indgyde en falsk følelse af sikkerhed i eksaminatoren.
Det er vores forståelse, at dette er den første undersøgelse, der direkte vurderer grundlæggende aspekter af anatomisk viden blandt en kohorte af rygkirurger. Efter vores skøn var de anvendte spørgsmål både omfattende og ligetil. Følgelig kan disse resultater give indsigt i specifikke mangler i den nuværende medicinske uddannelse. Alligevel er denne undersøgelse ikke uden begrænsninger. Et lille antal kirurger blev forespurgt. Derfor skal der udvises forsigtighed inden generalisering af disse fund til rygsøjlekirurgens samfund som helhed. Desuden deltog deltagerne i et cervikal rygsøjlekursus, så undersøgelsen kan mangle ekstern validitet, når de forsøger at generalisere resultaterne for de kirurger, der fokuserer på thoracolumbar patologi. Det lille antal og manglen på demografiske data, der specifikt vedrører dem, der besvarede undersøgelsen, udelukkede enhver dybtgående statistisk analyse af ydeevnen. Deltagerne havde også ringe incitament til at svare bedst muligt, og der var ingen midler til at måle hver kirurgs tillid til hans eller hendes svar. I praksis skulle en kirurg føle sig utilpas med en diagnose eller betydningen af et neurologisk underskud , en pålidelig tekst, internetressource og / eller kollega kunne let konsulteres, før du fortsætter. Sådanne alternativer blev ikke brugt under administrationen af vores spørgeskema.
Afslutningsvis, selv i øjeblikket praktiserende ortopædiske og neurologiske cervikale rygsøjlekirurger mangler fuldstændigt kendskab til ulnar og C8 – T1 neuroanatomi. For konsekvent at undgå fejldiagnose, bør hver rygkirurg være meget opmærksom på de motoriske og sensoriske følgevirkninger af C8 – T1 radikulopatier. Selvfølgelig ville vi ikke forvente, at vores kolleger skulle forfølge operation uden bekræftelse af avanceret billeddannelse, men computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse er dyre og ikke uden risiko for patienten. Yderligere kan EMG og NCS muligvis lette korrekt diagnose af C8 – T1 radikulopatier og cubital tunnelsyndrom, 2356, men disse og lignende modaliteter bør ikke tjene som en undskyldning for underkendskab med grundlæggende anatomi.