DISKUSSION
Vores resultater understreger, at restsmerter skal betragtes som et væsentligt slutpunkt, når man investerer resultatet af brokoperation. Efter 24 til 36 måneder rapporterede næsten 30% af patienterne en eller anden form for smerte eller ubehag, og tæt på 6% af alle patienter rapporterede smerter i lysken af en sådan intensitet, at det forstyrrede deres koncentration i dagligdagens aktiviteter i ugen forud for opfølgningen. . I modsætning hertil blev den 6-årige kumulative forekomst af reoperation for gentagelse rapporteret til at være 4,5% .4 Desuden forårsagede denne smerte social handicap, der forstyrrede aktiviteter som at gå, stå og sidde hos 11,3% til 14,2% af de kirurgisk behandlede patienter. Forekomsten af langvarig smerte i denne svenske patientpopulation er i overensstemmelse med data rapporteret af Bay-Nielsen og Poobalan3,8, men adskiller sig væsentligt fra erfaringerne med Condon9, som fandt ud af, at kronisk smerte forekom hos mindre end 1%.
Af de variabler, der uafhængigt var forbundet med en øget risiko for resterende smerte, dvs. alder, smerteniveau før operationen, teknikker, der involverede anterior tilgang og postoperative komplikationer, er det kun operationsteknik og komplikationer, der potentielt kan styres af kirurgen. Postoperative komplikationer viste sig at være forbundet med en øget risiko for langvarig smerte i vores undersøgelse. Andre har ikke fundet dette link.10 I de fleste undersøgelser ser det imidlertid ud til, at 3,8,11-15 komplikationer ikke vurderes overhovedet med hensyn til resterende smerte. Vores resultater indikerer, at postoperative komplikationer kan tjene som en vigtig mellemliggende variabel, 16 nyttige i systematiske forbedringssystemer, der har til formål at mindske risikoen for langvarige smerter i postherniorrhaphy. Det skal dog understreges, at de rapporterede foreninger i denne observationsundersøgelse ikke nødvendigvis repræsenterer årsagsforhold. Selvom ingen ville bestride ønsket om at reducere postoperative komplikationer, er der behov for data fra tilstrækkeligt store randomiserede kliniske forsøg for at bevise, at en sådan indsats også ville reducere risikoen for langvarig smerte.
Operationer efter posterior tilgang (dvs. laparoskopiske og åbne posteriore operationer) har i eller i studier vist sig at forårsage mindre smerte end operationer ved lyskeinsnit. Vores undersøgelse havde ikke tilstrækkelig styrke til at opdage klinisk vigtige fordele ved specifikke reparationsmetoder. Derfor kan der meget vel eksistere forskelle. Når de blev kombineret i en kategori, var kirurgiske teknikker, der ikke involverede dissektion af lysken, forbundet med en lavere forekomst af resterende smerte efter 24 til 36 måneder sammenlignet med teknikker, der krævede lyskedissektion. I betragtning af denne analyses ad hoc-karakter anbefales det dog forsigtig fortolkning. Resultaterne fra nylige randomiserede kliniske forsøg, der sammenligner laparoskopisk TEP- eller TAPP-reparation med åben spændingsfri mesh-reparation, er modstridende. Nogle forsøg resulterede i en lavere prævalens af postoperativ smerte i den laparoskopiske gruppe, 12,13,17, mens andre ikke viste nogen forskel mellem behandlingsarmene.11,14 Vores fund, hvis det var sandt, skulle yderligere vejes mod en muligvis øget risiko for gentagelse med sådanne teknikker, som angivet i nogle studier.11,18
I vores undersøgelse indikerede et højt niveau af præoperativ smerte en øget risiko for langvarig smerte, som også rapporteret af Poobalan et al8 og Courtney et al.15 Dette kan antyde, at brok sygdommen allerede var kompliceret inden operation hos nogle patienter; strækning, indeslutning og / eller betændelse i lokale nerver er tænkelige mekanismer, men psykologisk følsomhed eller øget smertefølsomhed kan også spille en rolle. Desuden kan smerten før operationen også stamme fra andre tilstande end brok og vil derefter vare ved efter operationen. En tredje mulighed er, at interindividuelle variationer i kommunikationsmåden for subjektive følelser kan have påvirket det observerede forhold. En generel tilbøjelighed til at rapportere smerter og andre følelser på en overdrevet måde vil sandsynligvis fortsætte både før og efter operationen, og det vil også være tilbøjelighed til at være stoisk. Imidlertid er der behov for en forsigtig fortolkning af disse resultater, da svaret på spørgsmålet om præoperativ smerte er patientens erindring om smerteniveauet. Kompleksiteten af smerter i inguinen understreges af det faktum, at en betydelig andel af patienterne også rapporterede om smerter fra den ikke-behandlede kontralaterale lyske. Der kræves randomiserede interventionsstudier for at besvare spørgsmålet, om specielle præoperative undersøgelser og / eller skræddersyet behandling, for eksempel specielt tilpasset analgesi og anæstesi eller især atraumatiske kirurgiske teknikker, kan mindske risikoen for langvarig smerte hos patienter med atypisk høje præoperative smerte niveauer.
Styrkerne i vores undersøgelse inkluderer den populationsbaserede tilgang og den store stikprøvestørrelse, om end for lille til nøjagtige estimater i forhold til faktorer som operativ teknik. Prævalensen af resterende smerte efter brokoperation, der anslås i denne undersøgelse, anses for at afspejle befolkningsbaserede resultater i Sverige, da hospitalsbaseret sundhedspleje i praksis er populationsbaseret og kun kan henvises til gensidigt eksklusivt hospitalers afvandingsområder. En vigtig ulempe er, at vi ikke inkluderede patienter, der gennemgik yderligere inguinkirurgi i løbet af 24- til 36-måneders opfølgningsperiode. Ifølge registeret var andelen af årskohorten 2000, der gennemgik reoperation i vores opfølgningsperiode, 1,5%. Nogle af disse reoperationer kan have været forårsaget af lyske smerter med eller uden mærkbar brok gentagelse, hvilket kan føre til en undervurdering af forekomsten af svær postoperativ smerte. En anden begrænsning er manglen på klinisk evaluering af de patienter, der rapporterede resterende smerte. Selvom spørgeskemaet indeholdt spørgsmål, der var designet til at opfange åbenlyse tilbagefald, kan nogle af patienterne med resterende smerte stadig have haft en tilbagevendende brok.
Brokkoperation har hidtil været fokuseret på forsøg på at reducere risikoen for gentagelser, men forebyggelse af langvarig smerte kan kræve andre tilgange. I et vist omfang vil indsats, der sigter mod at reducere gentagelsesfrekvensen, sandsynligvis falde sammen med dem, der kræves for at undgå resterende smerte. I overensstemmelse med denne antagelse er det faktum, at postoperative komplikationer er en væsentlig risikofaktor for både gentagelse19 og for langvarige smerter. Selvom det ikke er bevist i kontrollerede forsøg, vil en omhyggelig teknik i dissektionen sandsynligvis mindske risikoen for gentagelse såvel som for smerte. Når man overvejer andre aspekter af operationen, såsom valg af reparation, skal risikoen for langvarige smerter muligvis afvejes mod risikoen for gentagelse. Desuden er omhyggelige trin til kontrol af smerte blandt yngre patienter og patienter med et højt niveau af præoperativ smerte vigtige potentielle forbedrings- og forskningsfelter. Et åbenlyst trin, der er nødvendigt for at muliggøre forbedring med hensyn til endepunktet langvarig smerte, er at inkludere evaluering af smerte efter nogle år i kvalitetssikringssystemer til brokoperation.