PMC (Dansk)

OPERATIONER

På trods af at symptomerne og tegnene er typiske, skal den første behandlingsplan være konservativ behandling og kirurgi skal udføres når konservativ behandling ikke lykkes. Med andre ord er det nødvendigt at overveje kirurgi mindst 3 måneder efter symptomernes begyndelse.

Der er få artikler om anmeldelse vedrørende sportsmandens brok. Salvador Morales Conde diskuterede diagnosen og behandlingsmetoderne for sportsfolk med kroniske smerter i lyske og foreslog, at kirurgi kun skulle udføres i tilfælde af mislykket konservativ behandling. Efter operationen vender sportsmanden tilbage til sport ca. 3 måneder senere. De fleste kirurgiske tilfælde giver mulighed for at vende tilbage til fuld aktivitet uden smerter (33).

Kirurgiske behandlingsmuligheder er laparoskopisk (TEP eller TAPP) og åbne (med eller uden maske) reparationer af lyskebrok (tabel 2). Overlegenheden af enten laparoskopisk teknik eller åben teknik som udført af erfarne hænder er ikke påvist til dato. Det er blevet rapporteret, at alle kirurgiske behandlingsmetoder giver gode resultater i 60-80% af tilfældene; dog kræver de en lang postoperativ restitutionstid (34). Kirurgisk behandling skal sigte mod at overvinde det unormale tryk på lyskekanalen og svagheden på den bageste væg via reparation med eller uden maske. Fraværet af randomiserede prospektive studier, der sammenligner laparoskopisk og åben teknik, er en grund til diskussioner om behandling. De undersøgelser, der blev udført, undersøgte generelt konservativ behandling og forebyggelse af adduktorrelaterede lyske smerter.

Laparoskopiske TEP- og TAPP-metoder er procedurer med resultater, der svarer til dem af åben brokkirurgi (postoperativ smerte, tilbagevenden til regelmæssig aktivitet, gentagelsesrate) (2). Det er blevet rapporteret, at 90% af sportsfolk, der gennemgår laparoskopisk kirurgi, er i stand til at vende tilbage til sport med succes inden for 1-3 måneder (35-37).

Paajanen sammenlignede (38) laparoskopisk kirurgi (TEP) og konservativ behandling (2 måneders aktiv fysioterapi, steroidinjektion, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) i en randomiseret prospektiv undersøgelse, hvor det blev rapporteret, at kroniske smerter i lyskegangene faldt efter måned 1, og idrætsudøverne kunne vende tilbage til sport i måned 3 (p < 0,001). Det skal dog huskes, at 10% af patienterne i denne gruppe fik præoperativ åben tenotomi. I en anden undersøgelse, hvor TEP blev udført, blev det rapporteret, at 58% af sportsfolkene ikke havde anatomiske abnormiteter under operationen, og 93% af dem vendte tilbage til sport i måned 1 (35). I den åbne teknik placeres et maske, der hovedsagelig er fastgjort på de mobile muskler og ikke-strækkende, faste strukturer laparoskopisk på lyskeveggen og det offentlige tuberkel fra den bageste vinkel og giver fast støtte til den beskadigede sammenføjede sene. På denne måde reduceres muskeltrykket i dette sårbare område ved at træne sportsfolk. Det anses for at ballondilatation resulterer i øget arvæv i det neurale og smertefulde område og bidrager til smertelindring med denne effekt. Placering af masken bag den sammenføjede sene og skambenet giver teoretisk en stærkere støtte sammenlignet med åben forreste brokreparation. Preperitoneal teknik er mindre traumatisk end intraabdominal eller forreste teknik. Postoperative smerter og sårkomplikationer er mindre sammenlignet med den åbne teknik. Det sikrer lav sygelighed og hurtig tilbagevenden til fuld sportsaktivitet (35). Desuden tror vi, at den laterale dissektion, der udføres under TEP, sikrer identifikation af debut- eller subtil brok, og at neurolysen forårsaget af dissektion bidrager til yderligere lindring af smerte. Vi er af den opfattelse, at et net, der er placeret via TEP, er mere fordelagtigt end en åben teknik, idet det giver mere fysiologisk og mindre traumatisk støtte til bækkenstabilitet. Som en minimalt invasiv teknik i erfarne hænder reducerer TEP den nødvendige tid til fuld tilbagevenden til sportsaktiviteter. Takket være TAPP- eller TEP-metoderne kan små direkte eller indirekte defekter, der ikke kunne identificeres klinisk, identificeres ved nøje inspektion af myopectineal åbning (figur 4,, 5) .5). Desuden kan kirurgen observere andre potentielle lårbens- eller obturatorbroksteder (23).Van Veen (36) specificerede, at patologien kunne identificeres hos 80% af patienterne via TEP-teknikken, og at placering af et maske på den bageste væg med henblik på at styrke det baseret på antagelsen om, at der er en subtil skade selv i tilfælde med ingen påviselige patologier gav gode kliniske resultater hos sportsfolk med idiopatisk lunge smerte. De rapporterede, at en nystartet brok blev identificeret hos 65% og ægte lyskebrok hos 35% af patienterne i en serie på 55 sportsfolk. Nylige undersøgelser anbefaler, at kirurgisk behandling nu skal vælges som den første behandlingsmetode ved at springe over konservativ behandling for at behandle lyske smerter hos sportsfolk (39). Det kan siges, at vores egen praksis også er parallel med litteraturen i den forstand. Kun 40% af de patienter, som vi leverede konservativ behandling for, kunne vende tilbage til deres normale sportsaktiviteter. Vi bemærker, at et stort flertal af disse patienter har behov for kirurgisk behandling. Vi er overbeviste om, at kirurgisk behandling vil have en meget mere etableret rolle i behandlingen af sportsmandens brok.

Begyndende brok detekteret under TEP

Svaghed i tværgående fascia under TEP (a) og meshplacering (b)

Mange kirurger har erkendt, at laparoskopisk behandling, som har en stigende popularitet blandt kirurgiske behandlinger, sikrer en effektiv og hurtigere tilbagevenden til fuld sportsaktivitet (87-92% af patienterne i 2-8 uger) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) erklærede i sin undersøgelse, at 97% af hans patienter vendte tilbage til fuld sportsaktivitet i 2-3 uger. Efter vores erfaring vendte alle vores 20 patienter med sportsmandens brok, som vi behandlede med kirurgisk teknik, også tilbage til deres lette aktiviteter i slutningen af uge 2-4 og fulde sportsaktiviteter i slutningen af uge 6. Da sportsfolk er opmærksomme på periode efter remission efter operationen, kan laparoskopisk intervention være den mest passende metode. Selvom TAPP-metoden giver lignende resultater, konkluderer vi, at TEP er mere fordelagtig end TAPP, da den forårsager mindre smerte og har lavere risiko for at forårsage skade på intraabdominale organer. Dog kan TEP muligvis ikke udføres på grund af prostatakirurgi eller tidligere kirurgi i nedre abdominal tilstand. Selvom single-port-metoden foretrækkes med kosmetiske bekymringer, er operationens varighed længere sammenlignet med standard TEP (39).

Kritikken af laparoskopisk teknik siger, at patologien er oprindelsen rectus abdominis ved skambenet og den sammenhængende sene, og at trykket på ilioinguinal og genitofemoral nerver skal elimineres, hvilket kun kan sikres med en forreste tilgang (1). I en af de seneste undersøgelser reagerede Lloyd imidlertid på denne kritik ved at sige, at det var muligt at overvinde symptomer relateret til inguinal ligamentpatologi ved at indsnævre ledbåndet laparoskopisk, placere et maske og styrke lysken. Han specificerede også, at patologien svarede til “tennisalbuen”, og at symptomerne kunne løses ved at mobilisere ledbåndet fra skamknolden (40).

For sportsfolk med symptom på vedvarende smerter i inguinalstedet efter kirurgi og tendocalcinosis som set i ultralyd, anbefales en adduktor longus muskel tenotomi. Adductor senebetændelse kan ses hos patienter med forstyrret bækkenstabilitet sammen med svag lyskevæg (36). Rossidis (8) anbefaler, at TEP og rutinemæssig åben adductor longus tenotomi Han rapporterede, at dette gjorde det muligt at lindre stress i rectus abdominis ved at styrke den bageste lyskevæg og tenotomi, så tidlig tilbagevenden til sport kunne være mulig via postoperativ rehabilitering. Nogle kirurger udførte også en laparoskopisk procedure, hvor de skåret den iliopubiske kanal fra dens oprindelse, mobiliserede den ilioinguinal nerve og placerede derefter et maske (43, 44). kræves senere for at lindre smerter forårsaget af adduktortendopati. Desuden kan profylaktisk reparation også foretages under TEP i asymptomatiske kontralaterale lysker (39). Sportsmans brok behandles via laparoskopiske og åbne metoder baseret på kirurgens præference, erfaring og mestring. Der er ingen randomiserede prospektive studier, der indikerer, om nogen af metoderne er bedre end andre. Det er muligt at opdele åbne operationer i dem med suturer og med masker. Reparationer med åbent mesh er variationer af Lichtenstein-teknikken. Suturreparationer er interventioner, der ofte udføres i tilfælde af sportsmandens brok. Åbne suturreparationer er blevet foretrukket sjældnere i dag, da de fører til mere smerte ved at udslette brokdefekten og skabe spænding og ved at kræve mere analgesi.Da kirurgen har brug for stabilisering i det forreste bækken for sportsmandens brok, udvides oprindelsen til rectus abdominis muskel ofte, og der oprettes spændinger (fiksering af rectus abdominis eller rectus / conjoint senerum), eller suturreparation udføres for at styrke den bageste inguinal væggen har dog en længere eftergivelsesperiode sammenlignet med spændingsfri reparation med et maske (2). For sportsmandens brok bruges metoderne Shouldice, Bassini, Mc Vay og Maloney på modificerede måder (2). Meyers (45, 46) udførte en plikeringskirurgi ved at sy den infero-laterale ende af rectus abdominis fascia til pubis og inguinal ligament. Han overvejede at trække sig sammen og hærde strukturer omkring pubis ved oprindelsen af rectus abdominis. Desuden havde han også til formål at eliminere ubalance i bækkenmuskel ved at udføre tenotomi hos de kontrakterede adduktorer hos nogle patienter. Han udførte 5500 operationer i en gruppe på 8500 patienter og rapporterede, at 95,3% af sportsfolkene vendte tilbage til sport i postoperativ måned 3. Muschaweck og Berger (47, 48) rapporterede om teknikken til “minimal” reparation af transversalis fascia under lokalbedøvelse. Muschaweck fokuserede på dette punkt i praksis, da han mente, at den væsentligste årsag til smerter i sportsmandens brok var pres på kønsdel af genitofemoral nerve. Den udbulende eller defekte på den bageste lungeveje strækkes ud og blødt væv forbliver intakt. Hvis grenen af genitofemoral nerve synes patologisk eller er under pres, resekteres den. Hos 20% af patienterne blev denne nerve resekteret, og histologisk undersøgelse fandt perineural fibrose i 100% (47). En muskulær krave er lavet af fascia af den indre skrå væg at reparere transversalis fascia uden spænding og beskytte nerver mod mekanisk irritation. Enden på rectus abdominis er syet til pubis og passende orientering entation til muskuløs træk er gendannet (47). Muschaweck og Berger (47, 48) behandlede 129 patienter ved hjælp af den minimale reparationsteknik mellem 2008 og 2009 og rapporterede, at 78,9% af dem blev smertefri på dag 14, og deres smertscore faldt fra 6 til 1 i postoperativ uge 4. De sagde at fuld tilbagevenden til sport var 83,7% i slutningen af uge 4 og foreslog, at deres teknik var sikker og effektiv.

Åben forreste maskereparation (Lichtenstein-reparation) er en spændingsfri reparationsmetode, og sportsfolk kan vende tilbage til fuld aktivitet i slutningen af 5-8 uger. Det kan udføres via lokalbedøvelse eller sedation, og en ilioingual nerveresektion kan også tilføjes. Brown rapporterede, at han med succes behandlede 98 hockeyspillere med en succesrate på 97% ved hjælp af PTFE-masker. Da de identificerede arvæv og nervepåvirkning på det ydre skrå niveau, udførte de rutinemæssigt nerveresektion (49). Garvey (19, 50) anbefalede reparation af bageste inguinalvæg (Maloney darn herniorafi), sammenføjet senereparation (Hyde-teknik med Prolene-sutur), delvis tenotomi af den tværgående adduktor longus og mobilisering af obturatorenerven til lyskerekonstruktion. Desuden hævdede han, at tenotomi reducerede belastningsrelateret smerte og ikke resulterede i signifikant funktionstab for andre adduktormuskler (magnus, brevis, pectineus); tabet af adduktorstyrke resulterede imidlertid i ubalance i kræfter på symphysis pubis, hvilket forstyrrede bækkenstabilisering og rapporterede, at de langsigtede resultater af denne metode var uklare.

I vores klinik var 37 patienter, der var alle mænd med en gennemsnitsalder på 22,5 år (18–31) blev evalueret mellem 2011–2014 med diagnosen sportsmandens brok. Vi udførte laparoskopisk reparation på 20 patienter baseret på diagnosen sportsmandens brok (TEP: 16, TAPP: 4). Dissektion af præperitonealt sted kunne ikke udføres hos 4 patienter på grund af et Mc Burney-snitar, og TAPP blev valgt. Beslutningen om reparation af laparoskopisk brok blev taget for 15 patienter, da den smerte, der opstod med træning, blev genoptaget efter 12 ugers konservativ behandling, og for 5 patienter, da deres symptomer kom tilbage i det følgende 1 år, selvom deres kliniske tegn gik tilbage efter konservativ behandling, reparationen blev udført. Beslutningerne om operation blev taget på det tværfaglige sportsmandens brokråd sammensat af ortopædiske og fysioterapiteam. Sytten patienter reagerede på konservativ behandling, og kirurgisk behandling blev ikke anvendt hos disse patienter. Vores patienter startede deres øvelser i uge 4 efter operationen og genoptog deres normale sportsaktiviteter i slutningen af uge 6-8. Ved afslutningen af en opfølgningsperiode på 18 (6-38) måneder i gennemsnit fastslog vi, at alle vores patienter fortsatte deres professionelle sportskarriere uden smerter i inguinen (tabel 3). Vi foretrækker laparoskopisk TEP-metode i vores klinik til behandling af sportsmandens brok, og vi er af den opfattelse, at denne metode er sikrere og mere effektiv.