Der var engang en 30-apnø-regel, der blev brugt af Medicare til at bestemme kandidatur til behandling af positivt luftvejstryk (PAP). Oprindelsen af denne regel er noget uklar, men var sandsynligvis baseret på de indledende undersøgelser af obstruktiv søvnapnø (OSA) i begyndelsen af 1970’erne.1 For at karakterisere manifestationer af OSA sammenlignet med en kontrolgruppe blev inklusionskriteriet etableret til mindst at være 5 apnøer / t i løbet af en 6-timers polysomnografi – således 30 apnøer. Denne regel anerkendte ikke eksistensen af hypopnøer, og det komplicerede den praktiske definition af søvnforstyrret vejrtrækning, da det hurtigt blev klart, at mange patienter udtrykte polysomnografiske mønstre, der var præget af hypopnøer – uanset hvad de var – snarere end apnøer.2 Mens de udførte split -undersøgelser, søvnteknikere bogstaveligt talt apnøer, indtil tærsklen blev nået, hvor titrering af PAP kunne begynde. Ofte var der ikke tilstrækkelig tid til at identificere effektiv PAP-behandling. Der var også lejligheder, hvor hypopnøer blev scoret som apnøer for at lette den nødvendige behandling med håb om, at optegnelser ikke ville blive revideret. Vigtigst er det, at ved hjælp af 30-apnø-reglen kvalificerede mange patienter sig ikke til betaling af den nødvendige behandling gennem deres forsikringsudbyder.
Den første omfattende indsats for at definere hypopnøer blev offentliggjort i 1999.3 Denne rapport konkluderede, at det var ikke nødvendigt at “skelne obstruktive hypopnøer fra apnøer, fordi begge typer begivenheder har lignende patofysiologi.” Denne ret vage og måske alt for fleksible definition løste ikke kontroversen i forbindelse med 30-apnø-reglen. I 2001 offentliggjorde Clinical Practice Review Committee fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) et holdningspapir, der anbefalede specifikke kriterier for definitionen. .4 Den avancerede definition var den, der blev brugt i Sleep Heart Health Study: 30% eller mere reduktion i luftstrøm eller bevægelse af brystvæggen ledsaget af et fald i oxyhemoglobin-desaturering på ≥ 4%. Selv om denne definition ikke var strengt evidensbaseret af nuværende standarder, mente man, at anvendelse af disse kriterier ville resultere i høj interobserver-aftale, og det syntes rimeligt baseret på tidlige fund fra Sleep Heart Health Study. Denne definition blev i sidste ende anerkendt af Center for Medicare og Medicaid Services (CMS) til refusion. hvilket resulterede i, at 30-apnø-reglen var velkomment.
I 2007 offentliggjorde AASM sin omfattende manual til scoringen af o f søvn og tilknyttede begivenheder.5 Manualen indeholdt en “anbefalet” hypopnea-scoringsregel, der svarede til definitionen af Clinical Practice Review Committee, og foreslog en ny “alternativ” hypopnea-scoringsregel baseret på ≥ 50% fald i flow forbundet med en ≥ 3 % fald i mætning eller en ophidselse. I 2012 blev en opdatering af scoringsreglerne offentliggjort.6 Den alternative regel blev hævet til en anbefalet regel, og den tidligere anbefalede regel blev bevaret for de patienter, der har behov for CMS-refusion. Der har været adskillige efterfølgende undersøgelser, der påviste signifikante forskelle i det resulterende apnø-hypopnø-indeks (AHI) baseret på hvilke scorekriterier der anvendes.7-9 Denne forvirrende vaklerende definition har skabt en ret bizar og måske foruroligende situation, hvor sværhedsgraden af diagnosen søvnforstyrret vejrtrækning og måske dens tilstedeværelse eller fravær bestemmes af patientens forsikringsdækning.
Papiret af Won et al.10 i dette nummer af Journal of Clinical Sleep Medicine giver et nyttigt perspektiv på spørgsmålet om hypopnedefinition ved at inkludere resultatdata baseret på de to forskellige scorekriterier. Undersøgelsen var en retrospektiv observationskohorteundersøgelse fra tre medicinske centre for Veterans Affairs. I alt 1.400 patienter blev inkluderet i analysen. Som forventet ved hjælp af hypopnea-kriterier baseret på ≥ 3% desaturation eller en ophidselse identificerede yderligere 175 patienter diagnosticeret med søvnforstyrret vejrtrækning blandt 468 tidligere neg ative søvnstudier. Det blev bemærket, at kun 3,6% af disse patienter kun identificerede anvendelse af 3% -kriterierne (ekskl. Ophidselser). Denne observation antyder, at mange patienter ikke ville blive diagnosticeret ved type III-hjemmetestning. Undersøgelsen viste, at anvendelse af kriterierne, der kræver ≥ 3% desatuering eller en ophidselse, identificerede en gruppe patienter, der oplever overdreven søvnighed i dagtimerne, men ikke ser ud til at have øget risiko for hjerte-kar-sygdom. Forfatterne foreslår også, at andre polysomnografiske træk, der ikke er fanget af et resumé AHI, kan være vigtige for risikostratificering. Et nylig papir, der identificerer vigtigheden af respirationshændelsens varighed, kan være mere forudsigelig for dødelighed end AHI.11 Måske kontraintuitivt ser det ud til, at jo kortere begivenhedens varighed er, jo større årsag dødelighed.
Undersøgelsen af Won et al.er det første papir, der antyder en begrundelse for at bruge begge kriterier til evaluering af polysomnografiresultater til bedre at definere sygdomstilstande. Dette perspektiv kan i sidste ende være løsningen på forvirringen forårsaget af konkurrerende funktionelle definitioner af hypopnø.