Diskussion
Splenic-skader har ofte vage symptomer og kan være vanskelige at diagnosticere. Den første patient demonstrerede Kehr-tegnet, som er smerter i venstre skulder efter stump abdominal traume og kan være et tegn på miltbeskadigelse.10 Det er et ikke-specifikt fund, især i forbindelse med atletisk kollision.
Anvendelsen af seriel computertomografi (CT) -evaluering har forbedret de diagnostiske og prognostiske kapaciteter kraftigt i indstillingen af stump traume til milten, men der er ingen enighed om nødvendigheden eller tidslinjen for en sådan opfølgning. Spleniske skader fra direkte traume inkluderer laceration, hæmatom og infarkt; disse kan identificeres ved hjælp af CT.2. Det mest anvendte værktøj til klassificering af miltskade på CT er American Association for the Surgery of Trauma’s Organ Injury Scale.14 De fleste beviser understøtter brugen af CT i evalueringen af miltskade; virkningen af klinisk korrelation, uanset CT-klassificering, er et problem. En nylig gennemgang foretaget af Eastern Association for Surgery of Trauma konkluderede, at der ikke er noget bevis, der understøtter brugen af rutinemæssig CT-scanning af klinisk forbedrede patienter.1 Denne anbefaling er dog baseret på alle indlagte patienter og tager ikke højde for de særlige omstændigheder ved professionelle atleter.
I øjeblikket er ikke-operativ behandling af hæmodynamisk stabile patienter med miltskader op til klasse III den foretrukne behandlingsmetode, men retursætningsretningslinjer er ikke veldefinerede.8 Når man tager sig af professionelle atleter , at etablere en tidsramme, der maksimerer helbredelse og minimerer komplikationer og savnet spilletid, er afgørende.
En nylig sportsmedicinsk gennemgang af miltskader hos atleter viser, at forskellene i retnings-til-leg-retningslinjer blandt læger er store .8 En undersøgelse af Eastern Association for the Surgery of Trauma practitioners fandt intet synligt mønster med hensyn til anbefalingen om tilbagevenden til kontaktsport efter milt traume.5 Savage et al indikerede, at miltheling sker inden for 2 til 2,5 måneder, uanset sværhedsgraden af den indledende skade, men de understregede vigtigheden af klinisk korrelation.17 Inden for den pædiatriske kirurgiske litteratur støtter flere forfattere 3 måneder til heling før at vende tilbage til aktivitet.3,7,15 Return-to-play-beslutninger er i sagens natur vanskelige hos professionelle atleter uden data, der understøtter forlænget restitutionstid. Faktisk er der tilfælde rapporter om atleter på højt niveau, der vælger splenektomi, snarere end ikke-operativ helbredelse, for at vende tilbage til fuldkontaktidræt.18
Udførelse af intravenøse CECT-scanninger giver rettidig og detaljeret diagnose af mavesmerter, inklusive milt skade, efter traume.20 Nogle forfattere anbefaler ikke at reimagere milten med CECT for at bestemme helbredelse, men den tilgængelige litteratur behandler ikke udfordringerne ved behandling af professionelle atleter.1,8,9,19 CECT har både en monetær omkostning og en stråling eksponeringsomkostninger. Omfanget af strålingseksponering fra en enkelt CECT i underlivet og bækkenet i litteraturen er ca. 3,5 til 25 mSv (ca. 4,5-5,3 mSv pr. Scanning på vores institution) .12 Den professionelle hockeyspiller i tilfælde 1 modtog 5 samlede scanninger, 2 hvoraf de blev udført tidligt i bedring sekundært til forværrede symptomer. Spilleren i tilfælde 2 modtog 3 scanninger. I alt har disse spillere haft en strålingseksponering, der er højere end gennemsnittets befolkning.6 På trods af manglen på videnskabelig dokumentation, der viser et årsagsforhold mellem medicinsk strålingseksponering og kræft, har der været stigende bekymring over voksende medicinsk strålingseksponering baseret på de epidemiologiske data fra atombombeoverlevende.6,12 Nogle forfattere hævder, at denne frygt er overdrevet, og de argumenterer for medicinsk nødvendighed.13 Som svar på disse bekymringer har den pædiatriske litteratur foreslået opfølgning med ultralyd.4,11 Ligeledes magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan give et middel til at evaluere miltheling efter traume. Der er dog ingen specifik litteratur, der sammenligner nøjagtigheden af CECT, ultralyd og MR ved dokumentation af miltheling. CECT forbliver den valgte billeddannelsesmodalitet til den indledende evaluering af stump abdominal traume, og yderligere undersøgelse er påkrævet, før ultralyd eller MR anbefales til opfølgende billeddannelse. Seriel klinisk undersøgelse suppleret med CECT-billeddannelse kan gøre det muligt for atleter på højt niveau at vende tilbage til at spille tidligere end de nuværende retningslinjer anbefaler. Den periodiske kliniske evaluering og gentagne CECT-scanninger blev brugt til nøje at evaluere helbredelsesforløbet af disse sårdannelser. Så snart disse atleter var asymptomatiske, og billeddannelse viste fuldstændig heling, fik begge lov til at genoptage spillet uden begrænsning og havde uhændt tilbagevenden til professionel hockey.