PMC (Dansk)

Diskussion

Baggrund

Le Fort-frakturer udgør en delmængde af skader, der resulterer i diskontinuitet i mellemfladen, en struktur bestående af maxilla, inferiolaterale orbitale fælge, sphenoider, etmoider og zygomer. Brud på disse knogler kan resultere i forstyrrelse af ansigtsstøtterne, som giver styrke og stivhed til ansigtsskelettet. Ansigtsskelettet indeholder fire parrede lodrette understøtter: de laterale, mediale og bageste maxillære og posteriore lodrette mandibulære understøtter og fire parrede lodrette understøtter: de øvre maxillære, nedre tværgående maxillære, øvre mandibular og nedre tværgående mandibular understøtter (figur 2). Afbrydelse af disse stive strukturer kan medføre ustabilitet i midten og potentiel ansigtsdeformitet forbundet med Le Fort-brud.

Le Fort I-frakturer er vandrette frakturer i den forreste maxilla, der forekommer over ganen og alveolen og strækker sig gennem den laterale næsevæg og pterygoidpladerne. Disse frakturer resulterer i mobilitet af den tandbærende maxilla og den hårde gane fra midtfladen og er forbundet med malokklusion og tandbrud (figur 3).

Le Fort II-frakturer er pyramideformede og involverer den zygomaticomaxillary sutur, nasofrontal sutur, pterygoid proces af sphenoid og den frontale sinus. Disse brud forårsager forstyrrelse af de mediale, laterale, øvre tværgående og bageste maxillære understøtter og producerer diskontinuitet af de inferomediale orbitalfælge. Inddragelse af kredsløbet, der ses i sådanne brud, kan føre til udvikling af komplikationer, herunder ekstra okulær muskelskade, orbital hæmatom, globusbrud eller impingement og optisk nerveskade. Desuden har skader på den mediale maxillære understøtte været forbundet med epistaxis, cerebral spinal fluid (CSF) rhinorrhea, lacrimal duct and sac skade, medial canthal seneskade og sinus dræningsobstruktion (figur 3).

Le Fort III-frakturer involverer næseben, mediale, ringere og laterale orbitalvægge, pterygoidprocesser og zygomatiske buer, hvilket resulterer i fuldstændig adskillelse af mellemfladen fra kraniet. Disse brud påvirker de mediale maxillære, laterale maxillary, øvre tværgående maxillary og posterior maxillary understøtter. I lighed med Le Fort II-frakturer kan de være associeret med orbitalkomplikationer og CSF-rhinoré (figur 3). Selvom disse frakturer er defineret ved indsamling af involverede knogler, Patil et al. fandt ud af, at kun 24% af Le Fort-frakturer fulgte de klassisk beskrevne frakturemønstre. I denne undersøgelse lignede et flertal af midfacialfrakturer (56%) delvist klassiske Le Fort-frakturemønstre, men var forbundet med yderligere mid-face frakturer inklusive naso-orbito-ethmoid, palatal, zygomaticomaxillary eller dento-alveolære frakturer. Yderligere 20% af ansigtsbrud blev findelt og fulgte slet ikke Le Fort frakturlinjer. Da størstedelen af disse brud var forårsaget af MVC’er, kan de involverede høje kræfter være ansvarlige for denne afvigelse fra de klassisk beskrevne brudmønstre. Denne afvigelse indikerer behovet for et revideret klassificeringssystem, der inkluderer ensidige, findelte, pan-ansigtsfrakturer og tilhørende kranietbase og blandede tandproteser.

I 2008 foreslog Carinci et al. et klassificeringssystem, der bruger syv udpegede Midface Regional Units (MRU): en enkelt næseenhed og to parrede alveolære, paranasale og zygomatiske enheder. Ved hjælp af dette system klassificeres brud efter antallet af involverede MRU’er (tabel 5). Le Fort I frakturer er klassificeret som F2 eller F3 (to alveolære frakturer), mens Le Fort II og III frakturer er kategoriseret som F4. Le Fort II-frakturer indeholder fem MRU’er (to alveolære, to paranasale og en næsefrakturer) og Le Fort III-frakturer indeholder alle syv MRU’er. Dette klassificeringssystem viser, at der er en høj sammenhæng mellem antallet af involverede MRU’er, antallet af krævede kirurgiske indgreb og antallet af udviklede postkirurgiske komplikationer.

Etiologi

Traumahastighed har været forbundet med typen og sværhedsgraden af Le Fort-frakturer. Traumemekanismer med lav hastighed, defineret som et fald fra stående højde eller stump angreb, var ansvarlige for 56% af Le Fort I-brud. Traumemekanismer med høj hastighed, defineret som fald fra større end en historie eller højhastigheds-MVC’er, var tættere forbundet med Le Fort II- og III-brud. Le Fort-frakturer af højere grad var også forbundet med øgede frekvenser af samtidige hoved- og nakkeskader, der oftest involverede kraniebrud (40,7%), lukket hovedskade (5,4%) og livmoderhalsskader (5,4%.).

MVC’er, overfald og fald var de mest almindelige ætiologier for ansigtsfrakturer (tabel 4). I udviklingslande repræsenterede MVC’er en højere andel af brud i forhold til alle andre årsager. Ansigtstraume, der opstod sekundært til angreb, resulterede ofte i isolerede næsen-, orbital- eller ZMC-frakturer med lav energi, men Le Fort I, II og III-frakturer blev identificeret i 6%, 5%, 3% af tilfældene. Fald, der resulterede i ansigts traumer, havde en 43,9% forekomst af Le Fort frakturer, opstod fra en gennemsnitlig højde på 7,3 meter og var forbundet med ekstremiteter, hoved eller brystskader 9,8% af tiden. Sportsrelateret ansigtstraume havde en større hyppighed af Le Fort-brud i højhastigheds-sportsgrene som mountainbiking og skiløb. Specifikt Maladière et al. fandt ud af, at der var en øget forekomst af Le Fort-frakturer hos mountainbikere sammenlignet med cyklister (15,2% vs. 3,7%), sandsynligvis på grund af den høje hastighed og farlige terræn forbundet med mountainbiking sammenlignet med cykling.

Omvendt optrådte maksillofaciale brud med lavere hastighed typisk i forbindelse med kontaktsport såsom fodbold og rugby.

Brug af narkotika og alkohol er dokumenteret i 28-45% af traumer, der resulterer i ansigtsbrud og har været forbundet med mere alvorlige Le Fort-frakturtyper. En undersøgelse viste, at positive screeninger for stof- eller alkoholbrug var til stede i 13,6%, 18,1% og 52,1% af Le Fort I, II og III frakturer. En anden undersøgelse identificerede positive skærme for stof og alkohol hos 52% af svære og / eller findelte Le Fort III-frakturpatienter sammenlignet med 32% hos Le Fort I- og II-frakturpatienter.

Diagnose

Diagnose af Le Fort-frakturer foretages ved fysisk undersøgelse og anvendelse af billeddannelse. Det er vigtigt at bemærke, at skønt fysiske undersøgelsesresultater som vaskebjørneøjne og mobilitet i mellemfladen understøtter diagnosen Le Fort-fraktur, er de måske ikke altid til stede og bør ikke være alt for pålidelige til diagnose. Derudover bør udbydere undgå at antage bilateral symmetri eller afslutte diagnosticeringsprocessen efter identifikation af en enkelt Le Fort-fraktur, da disse klassiske frakturemønstre ikke altid følges, når skader er forbundet med højhastighedstraumer. funktioner skal udløse yderligere evaluering af Le Fort-brud. Det vigtigste træk er tilstedeværelsen af en pterygoid fraktur, som findes i alle Le Fort frakturer typer. Andre tegn, der skulle tilskynde udbyderen til at undersøge yderligere for tegn på Le Fort-fraktur, inkluderer brud i den laterale næsevæg, ringere orbitalrand, lateral orbitalvæg og den zygomatiske bue.

Paranasal sinus effusions kan være en nyttig indikator til at bestemme, om der er en Le Fort-fraktur. Hos patienter med ansigtstraume sekundært til MVC’er var et tydeligt sinus-tegn (CSS) forbundet med mangel på brud hos 73%. Selvom manglen på paranasal sinus effusion ikke udelukker en midfacial fraktur (følsomhed på 76,7%, specificitet på 73,2%), var Le Fort I, II og III frakturer forbundet med paranasal sinus effusioner i 100% af tilfældene.

Når man visualiserer Le Fort-frakturer, foretrækkes 2-D CT-billeddannelse frem for 3-D CT, fordi det giver øget detalje af brudlinjer og tilknyttede blødt vævsskader. 3-D CT er imidlertid i stand til at identificere Le Fort-frakturer, der ikke tydeligt ses på enkelt 2-D-snit og kan være nyttige til kirurgisk planlægning. Multidetector CT (MDCT) betragtes som den valgte billedbehandlingsmodalitet, fordi den producerer billeder i høj opløsning og også giver mulighed for 3D-gengivelse. Dette letter identifikation af små frakturlinjer og differentiering af blødt væv og knogleskader.

Management

Hospitalisering var påkrævet for 84,5% af patienter med maxillofacialfraktur. Procentdelene af Le Fort I, II og III brudpatienter taget direkte til OR var 9,1%, 27,3% og 26,1%, den gennemsnitlige hospitalsophold for hver patient var ni dage, og hver patient gennemgik i gennemsnit 1,7 operationer.

Trakeostomi er en effektiv og sikker måde at sikre luftvejshåndtering i sammenhæng med alvorligt ansigtstraume. En undersøgelse viste, at trakeostomi var påkrævet hos 22,4% af alle Le Fort-brudpatienter og 43,5% af Le Fort III-brudpatienter. Behovet for trakeostomi har været forbundet med dårligere resultater, da dødeligheden for patienter, der ikke krævede trakeostomi, var 0%, mens dødeligheden for dem, der havde behov for trakeostomi, var 7,2%. Trakeostomi kan ofte undgås ved anvendelse af fiberoptiske intubationsteknikker. Kontraindikationer for endotrakeal intubation inkluderer samtidig cervikal rygsøjelskade eller eksplosionsskader, der påvirker ansigtet. Retromolar intubation, orotracheal intubation, der er sikret i det retromolære rum, muliggør intraoperativ mandibulomaxillær fiksering og tand okklusion. Submental intubation giver uhindret adgang til både mellemfladen og mundhulen. Nasotracheal intubation i forbindelse med ansigtsfraktur er kontraindiceret, da det kan resultere i sinusinfektion, mediastinal emfysem og vigtigst af alt utilsigtet intrakraniel intubation.

Målene for kirurgisk styring af Le Fort-frakturer inkluderer restaurering af ansigtsfremspring. , højde og korrekt okklusion. Bevarelse af midface struktur er afhængig af lodret understøtning reparation og restaurering af midface æstetik opnås gennem reparation af vandrette understøtter. Kirurgisk reparation følger traditionelt sekvensen af placering af buefelt, eksponering af brud, reduktion af brud, reparation af malokklusion, pladefiksering og reparation af blødt væv. Denne gennemgang viste, at Le Fort-frakturer krævede åben reduktion og intern fiksering i 60% af tilfældene, 30% af tilfældene blev behandlet konservativt, og de resterende 10% af tilfældene krævede ingen behandling. Åben fiksering for Le Fort-frakturer ved den zygomatiske understøtte, zygomatomaksillær sutur og den frontozygomatiske sutur giver stabil fiksering og tilstrækkelig anatomisk ompositionering, når det er angivet. Le Fort-frakturer ledsages ofte af brud i den hårde gane, dentoalveolære enhed og underkæben. Dette skaber et andet sæt udfordringer, når du forsøger at reparere, da normal okklusion skal gendannes, før den øverste midtflade kan forankres til maxilla. Desuden, hvis der er samtidig zygomaticomaxillary kompleks, naso-orbito-ethmoid eller frontale sinusfrakturer, skal rekonstruktion af frontstangen være afsluttet, før resuspension af midtfladen finder sted.

Efter gennemgang af litteraturen skal de fleste Der blev adgang til Le Fort I-frakturer kirurgisk gennem en gingivo-buccal sulcus-tilgang, mens Le Fort II- og III-frakturer ofte krævede yderligere subciliære eller transkonjunktivale tilgange. En koronal tilgang giver bred eksponering af den zygomatiske bue i Le Fort II og III frakturer, men kan resultere i komplikationer sekundært til dissektion af neurovaskulære strukturer.

Minimalt invasive kirurgiske tilgange tilvejebringer en alternativ metode til kirurgisk styring af Le Fort-fraktur type II og III, da de er tilgængelige via laterale øjenbryn, intraoral vestibulær og subciliær tilgang. Alle 10 patienter med Le Fort-frakturer behandlet ved denne fremgangsmåde i en undersøgelse fra 2010 oplevede effektive æstetiske resultater – der blev ikke observeret nogen komplikationer.

Endoskopisk zygomatisk buereparation muliggør dissektion af den dybe tidsmæssige fascia for at beskytte ansigtsnervene. En endoskopisk tilgang er ikke indikeret, hvis samtidig brud nødvendiggør hævning af en koronalklappe til reparation. Minimalt invasive tilgange kræver øget driftstid, specifik træning og specialudstyr, men potentialet til at bevare neurovaskulatur i ansigtet er værd at overveje, når man administrerer Le Fort-frakturer.

Kirurgens præference for de forskellige udpladningssystemer varierer, men generelt er 1,5-2,0 mm plader tilstrækkelige til fiksering af understøtterne.Mindre plader kan anvendes ved infraorbitalkanten, næseroden, den frontozygomatiske region og den zygomatiske bue, hvor der er behov for mindre styrke, og knogletransplantater kan bruges til at bygge brobenede defekter til stede. Håndtering af brud, der involverer den hårde gane, er traditionelt gennemført med en palatisk skinne og buestænger, men Hendrickson siger, at stiv intern fiksering kan eliminere behovet for palatisk skinne og give større stabilitet og nøjagtighed til justering.

Permanent stiv fiksering er blevet impliceret i tilfælde af dårlig skeletudvikling. Op til 12% af titaniumimplantater, der anvendes til ansigtsfrakturer, skal fjernes, generelt på grund af håndgribelig hardware, smerte, plade- eller skrueløsning eller migration, infektion, dehiscence eller termisk følsomhed. Biologisk nedbrydeligt hardware er et alternativ, der giver tilstrækkelig stabilitet til at lette brudheling, men alligevel genoptages hurtigt nok til at forhindre en fremmedlegemereaktion. En yderligere fordel ved biologisk nedbrydelig hardware er, at det ikke kræver fjernelse, hvis det bliver løst Andre mindre almindelige kirurgiske teknikker, herunder osteotraktion med skruetråd, crewe halo og box frame teknikker og wire fixering, blev bemærket i vores gennemgang af litteraturen. Skruetråds osteotraktion (SWOT) bruges traditionelt til behandling af lavere ansigtsbrud, men det er med succes blevet anvendt til Le Fort-skader. Crewe haloramme og boksramme teknikker er også blevet brugt til at muliggøre tredobbelt stiv fiksering for Le Fort II eller III brud uden behov for snit. Wire fixation er også et lovende alternativ i udviklingslande, hvor hardware kan være uoverkommeligt dyrt.

I et randomiseret kontrolleret forsøg var der ingen signifikant forskel i infektionshastighed mellem patienter behandlet med 24 timers postoperativ antibiotika og dem, der blev behandlet med 5 dages postoperativ antibiotika. Postoperative infektioner blev påvist hos 4% af alle patienter med zygom- og Le Fort-fraktur, hvor et lige stort antal infektioner forekom i både en-dags- og fem-dages-gruppen. Alle Le Fort-frakturinfektioner var associeret med Le Fort I-frakturer behandlet med åben reduktion intern fiksering (ORIF) gennem en intraoral tilgang. Faktorer som body mass index (BMI), implantatype, tilstedeværelse af flere frakturer og rygehistorik havde ingen indflydelse på frekvensen af postoperativ infektion.

Samtidige skader

Patienter med ansigtsfrakturer skal evalueres for potentielle livmoderhals- og hovedskader, især når skaden er blevet påført af en højhastighedsmekanisme. Le Fort-frakturer har specifikt været forbundet med rygmarvsfraktur eller dislokation (1,4%) og skade på livmoderhalsen (1%). Le Fort-frakturer af højere grad (type II og III) har været forbundet med en 2,88 gange og 2,54 gange øget risiko for samtidige intrakranielle skader, og for ansigtsfrakturpatienter, der har behov for neurokirurgisk intervention, havde 70% vedvarende Le Fort III-frakturer.

Okulære skader inklusive periorbitalt ødem, subkonjunktiv ekkymose, kemose, diplopi, retrobulbar blødning, optisk nervekompression, traumatisk mydriasis og retinal løsrivelse er blevet associeret med 8,3% og 6,7% af Le Fort II og III fraktur tilfælde. Af de øjenskader, der er forbundet med brud i midterfladen, krævede 4,5% oftalmologisk kirurgisk indgreb for enten linseforvridning eller brudt klodsreparation. Retinal løsrivelse, der førte til blindhed, var til stede hos 0,84% af disse patienter. På grund af potentialet for øjenskade er det nødvendigt med en grundig øjenundersøgelse ved evaluering af en patient med mellemfladefrakturer.

Tandskader er forbundet med Le Fort-frakturer i højere rater end sammenlignet med alle ansigtsfrakturer (47,7% mod 23,2%.). Dette tilskrives sandsynligvis det faktum, at det zygomatiske kompleks er ansigtsbenet, der er mest modtagelig for brud, men alligevel kræver større fornærmelse (på grund af dets placering) for at tandskade skal være involveret. Stumt ansigts traume er blevet forbundet med indre halspulsskader i 1,2% af tilfældene, og specifikt interne karotisarterieskader blev fundet hos 6,9%, 5,6% og 3,0% af patienter med Le Fort I, II og III frakturer. Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) anbefaler screening for intern carotisskade hos asymptomatiske patienter med signifikante stumpe traumatiske hovedskader inklusive Le Fort II og III-brudpatienter.

Resultater

Dødeligheden for traumepatienter i ansigtet afhænger af mekanismen for skade, placering og sværhedsgrad af skade og tilstedeværelsen af tilknyttede skader. Komplekse ansigtsfrakturer, inklusive Le Fort-frakturer, havde en dødelighed på 11,6% sammenlignet med 5,1% set i enkle midtfladefrakturer. Le Fort I, II og III frakturer havde henholdsvis 0%, 4,5% og 8,7% dødelighed, og Le Fort II frakturer var forbundet med en 1,94 gange øget mortalitetsrisiko sammenlignet med enkle ansigtsfrakturer.Le Fort-frakturer er forbundet med signifikant sygelighed, herunder udvikling af synsproblemer (47%), diplopi (21%), epiphora (37%), vejrtrækningsbesvær (31%) og vanskeligheder med mastikation (40%). Patienter med alvorlige eller findelte Le Fort-frakturer er rapporteret at have højere niveauer af skaderelateret handicap. Færre patienter med en Le Fort III eller findelt fraktur var i stand til at vende tilbage til arbejde sammenlignet med dem, der havde fået Le Fort I eller II (58% vs. 70%.). Tilfredsstillende resultater med hensyn til funktion og æstetik blev opnået hos 89,1% af patienterne, mens langvarig infektion, midlertidig temporomandibulær ledstivhed eller ansigtsdeformitet blev set hos 10,9% af patienterne.