Til redaktøren: En 51-årig kvinde præsenteret for vores klinik i april 2010 med en 10-årig historie med hypertension Patienten var bekymret over feokromocytom, fordi hendes identiske tvillingsøster var død i en alder af 50 år fra metastatisk feokromocytom. Hendes nevø og to barnebørn vides at have mutationer i genet til succinatdehydrogenase-underenhed B (SDHB), hvilket øger risiko for feokromocytom og paragangliom.1 Genetisk analyse bekræftede, at hun bar en SDHB-mutation og derfor krævede omhyggelig opfølgningsevaluering. Hendes plasmanormetanephrinniveau var 651 pg pr. milliliter (referenceområde 0 til 145) – større end fire gange den øvre reference grænse – der rapporteres at have en meget høj positiv forudsigelsesværdi og 100% specificitet for biokemisk aktivt feokromocytom og paraganglioma2 (se supplerende tillæg, tilgængelig med fuld t udvidelse af dette brev på NEJM.org). Hun tog dog venlafaxin, hvilket kan øge metanephrin- og catecholaminniveauerne som følge af nedsat genoptagelse af noradrenalin.3
Efter drøftelse med sin psykiater instruerede vi hende om at afbryde venlafaxin 2 uger før næste vurdering . Patienten fortsatte med at tage losartan, hydrochlorthiazid og amlodipin. På klinikken var hendes blodtryk 133/72 mm Hg, hendes puls var 94 slag i minuttet, og hendes fysiske undersøgelse var normal. Plasmanormetanephrinniveauet vendte tilbage til det normale ved 101 pg pr. Milliliter (referenceområde 18 til 112), og catecholamin- og dopaminniveauerne var normale (se det supplerende tillæg). Således troede vi, at hun ikke havde feokromocytom. Fire måneder senere, hvor patienten tog sertralin snarere end venlafaxin, forblev hendes metanephrin- og catecholaminniveauer inden for de normale intervaller.
Venlafaxin er mere potent end de selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer (SSRI’er) som en noradrenalin-genoptagelsesinhibitor , 4, som kunne forklare den indledende stigning i normetanephrin. Imidlertid hæmmer SSRI’er også genoptagelse af noradrenalin i nerveterminalen, ligesom tricykliske midler, og disse lægemidler bør undgås under den diagnostiske evaluering. Andre lægemidler og stoffer kan også interferere med den biokemiske diagnose af feokromocytom (fig. 1). Indtagelse af koffein, cigaretrygning og andre sympatomimetiske faktorer kan øge catecholaminniveauerne gennem de adrenerge receptorer og bør seponeres i mindst 24 timer, før en blodprøve opnås.2,5 Omvendt α-adrenerge-receptorblokkere og β-adrenerge- receptorblokkere kan reducere catecholamin-relaterede symptomer og tegn og dermed maskere feokromocytom. Monoaminoxidasehæmmere blokerer for omdannelsen af noradrenalin til dihydroxyphenylglycol, hvilket resulterer i en større frigivelse af noradrenalin.3 Paracetamol eller acetaminophen kan interferere med højtydende væskekromatografiske analyser og bør også undgås inden blodprøvetagning.2
Sympatomimetiske midler såsom efedrin, amfetamin, koffein og nikotin øger frigivelsen af noradrenalin og adrenalin. Monoaminoxidase (MAO) -hæmmere blokerer for omdannelsen af noradrenalin og epinephrin til dihydroxyphenylglycol (DHPG), hvilket fører til øgede koncentrationer og tilgængelighed af disse to catecholaminer. Lægemidler, der hæmmer noradrenalin- og epinephrinoptagelse, såsom serotonin – noradrenalinoptagelsesinhibitorer (f.eks. Venlafaxin), ”selektive” serotoninoptagelsesinhibitorer og tricykliske antidepressiva, fører til øgede koncentrationer af norepinephrin og epinephrin i den synaptiske clef. -receptorblokkere og β-adrenerge receptorblokkere reducerer virkningerne af catecholaminer på endeorganer såsom hjerne, hjerte, mave-tarmkanalen og andre. DOPA betegner dihydroxyphenylalanin.
Denne sag illustrerer, at forhøjede plasmametanephrinniveauer ikke altid beviser tilstedeværelsen af feokromocytom og retfærdiggør dyre billeddannelsesundersøgelser. Inden blod trækkes for at måle metanephrin- og catecholaminniveauer, bør patienter afbryde al medicin og stoffer, der kan forstyrre resultaterne Desuden kræver patienter med en genetisk disposition for feokromocytom omhyggelig overvågning uden de forvirrende virkninger af lægemiddelinducerede stigninger af catecholaminer og metanephriner.