3. Diskussion
MR er den mest følsomme billeddannelsesmodalitet, der bruges til at detektere perineurale cyster. I det foreliggende tilfælde var cyster placeret nær dorsalrodganglionen med et hypointense-signal gennem T1-vægtet billeddannelse, et hyperintense-signal gennem T2-vægtet billeddannelse og uden gadoliniumforbedring. Da disse cyster er fyldt med CSF, er signalintensiteten lig med CSF’s. Disse er karakteristiske MR-fund af perineurale cyster.
Perineurale cyster kan skelnes fra andre meningeale cyster, som er placeret nær den dorsale rodganglion, indeholder ingen nervefibre på den cystiske væg og undertiden har fri kommunikation med det subaraknoide rum. Etiologien af perineurale cyster er stadig uklar; dog er betændelse, traumer og medfødte årsager blevet foreslået.
Til dato har de fleste rapporter vedrørende behandling af perineurale cyster antydet konservative behandlinger, såsom oral medicin, perkutane procedurer og operationer i det sakrale område . Enighed om behandling af perineurale cyster er ikke opnået på grund af de mange resultater og komplikationer for hver metode. Perkutan CSF-dræning og lumboperitoneal shunts har kun midlertidige virkninger. Perkutan aspiration af en perineural cyste kan forårsage hovedpine på grund af intrakraniel hypotension. Placering af fibrinlim af perineurale cyster er forbundet med adskillige komplikationer, herunder aseptisk meningitis og CSF-lækage. Kirurgisk excision af disse cyster kan også resultere i komplikationer, der involverer neurale skader, pseudomeningocele og intrakraniel hypotension. Derudover kan sekundære komplikationer såsom intrakraniel hypotension, aseptisk meningitis, CSF-lækage og neurale skader skyldes cystevæggebrydning. Blandt disse forskellige behandlingsmuligheder er epidural steroidinjektion rapporteret at være en effektiv behandling for perineurale cyster, hvilket resulterer i lindring af symptomer i > 3 måneder uden komplikationer.
I det foreliggende tilfælde blev patienten diagnosticeret med venstre C7 radikulær smerte forårsaget af en perineural cyste baseret på historie, fysisk undersøgelse og MR-fund. I betragtning af at symptomatiske cervikale perineurale cyster er ekstremt sjældne, er der kun rapporteret om 5 symptomatiske cervikale perineurale cyster, og symptomerne blev behandlet med orale steroider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, en halskrave, transforaminal epidural steroidinjektioner eller kirurgisk excision. Imidlertid reducerede oral medicin ikke den neurale smerte i det foreliggende tilfælde, og vi søgte alternative behandlingsmuligheder. Nerverotblok med steroider og lokalbedøvelsesmidler anvendes i vid udstrækning til behandling af radikulær smerte. De postulerede virkningsmekanismer for steroider til behandling af radikulær smerte inkluderer membranstabilisering, inhibering af neurals peptidsyntese eller virkning, blokering af phospholipase A2-aktivitet og undertrykkelse af sensibilisering af de dorsale hornneuroner. Derfor er nerverodblok med steroider blevet brugt til at reducere neuropatisk smerte, betændelse, hævelse og nerveardannelse. Derfor besluttede vi at udføre en venstre C7 selektiv nerverodblok.
Under en C7-selektiv nerverodblok er det muligt at punktere den perineurale cyste under fluoroskopisk vejledning, fordi den perineurale cyste ikke er synlig gennem fluoroskopi, og den typiske nåleposition for cervikal nerverodblok er nær den bageste region af den dorsale rodganglion, hvor den perineurale cyste opstår. I tidligere rapporter om fluoroskopi-styret transforaminal epidural injektion ved behandling af symptomatiske cervikale perineurale cyster var der sket en punktering. For at undgå denne komplikation udførte vi en ultralydsstyret cervikal selektiv nerverodblok. Dette er den første rapport, der beskriver brugen af ultralydsstyret cervikal selektiv nerverodblok til behandling af symptomatisk cervikal perineurale cyster. Ultralydsvejledning muliggør identifikation af omgivende kar, nerver og blødt væv, og det giver visualisering i realtid af nålens bane. Derfor var vi i stand til at identificere cysteens placering og kontrollere, at bloknålen ikke kom i kontakt med cystevæggen. Imidlertid er visualiseringen af små og dybe skibe, såsom radikulære og segmentale medullære arterier, vanskelig med ultralydsbilleddannelse, og der er en risiko for, at intravaskulær steroidinjektion gennem arterier kan forårsage skadelige komplikationer. Derfor bør der foretages realtidsfluoroskopi med kontrastinjektion inden steroidinjektion for at udelukke intravaskulær injektion, hvilket er, hvad vi gjorde i denne casestudie.
I dette tilfælde var vi i stand til at identificere den perineurale cyste ved hjælp af ultralyd.Men selvom cysten ikke er synlig ved hjælp af ultralyd på grund af en positionering under knoglestrukturen, er der stadig en fordel ved at bruge denne billeddannelsesmodalitet. Formålet med at bruge ultralyd er ikke at identificere cyste, men at sikre, at nålen ikke kommer i kontakt med cyste eller punkterer den.
I dette tilfælde ved hjælp af den ultralydsstyrede selektive nerverodblok, livmoderhalsen radikulær smerte forårsaget af den symptomatiske perineurale cyste blev observeret lindret uden komplikationer i løbet af 2-måneders opfølgningsperiode. Imidlertid bør der foretages yderligere opfølgning for at bestemme de langsigtede virkninger af ultralydsstyret selektiv nerverodsblok på den symptomatiske cervikale perineurale cyste. Nogle af de sekundære komplikationer, der skyldes brugen af flere proceduremæssige behandlinger, er relateret til punktering af cyste. I det foreliggende tilfælde blev radikulær smerte forårsaget af perineurale cyster behandlet med ultralydsstyret cervikal selektiv nerverodsblok ved anvendelse af lokalbedøvelsesmidler og steroider uden fenestrering af cysten. Derfor er ultralydsstyret cervikal selektiv nerverodblok en sikker og effektiv proceduremulighed til behandling af symptomatisk cervikal perineural cyste.