Flere interagerende faktorer bidrager til voldelig adfærd.
Undersøgelser fra den offentlige mening antyder, at mange mennesker tror, at psykisk sygdom og vold går hånd i hånd. En national undersøgelse fra 2006 viste for eksempel, at 60% af amerikanerne mente, at mennesker med skizofreni sandsynligvis ville handle voldsomt over for en anden, mens 32% mente, at mennesker med svær depression sandsynligvis ville gøre det.
Faktisk antyder forskning, at denne offentlige opfattelse ikke afspejler virkeligheden. De fleste personer med psykiske lidelser er ikke voldelige. Selvom en delmængde af mennesker med psykiatriske lidelser begår overfald og voldelige forbrydelser, har resultaterne været inkonsekvente med hensyn til, hvor meget psykisk sygdom der bidrager til denne adfærd, og hvor meget stofmisbrug og andre faktorer gør.
Et løbende problem inden for det videnskabelige litteratur er, at undersøgelser har brugt forskellige metoder til at vurdere antallet af vold – både hos mennesker med psykisk sygdom og i kontrolgrupper, der blev brugt til sammenligning. Nogle undersøgelser er afhængige af “selvrapportering” eller deltagernes “egen erindring om, hvorvidt de har handlet voldsomt over for andre. Sådanne undersøgelser kan undervurdere antallet af vold af flere grunde. Deltagerne glemmer muligvis, hvad de gjorde tidligere, eller kan være flov over eller uvillig til at indrømme voldelig adfærd. Andre undersøgelser har sammenlignet data fra det strafferetlige system, såsom arresteringsfrekvenser blandt mennesker med psykisk sygdom og dem uden. Men disse undersøgelser kan pr. definition involvere en undergruppe af mennesker også fejlagtigt voldshastigheder Endelig har nogle undersøgelser ikke kontrolleret for de flere variabler ud over stofmisbrug, der bidrager til voldelig opførsel (hvad enten en person er psykisk syg eller ej), såsom fattigdom, familiehistorie, personlig modgang eller stress osv.
MacArthur Violence Risk Assessment Study var en af de første til at tackle designfejlene ved tidligere forskning ved at bruge tre informationskilder til at vurdere satser af vold. Efterforskerne interviewede deltagerne flere gange for løbende at vurdere selvrapporteret vold. De bekræftede deltagernes “erindringer ved at tjekke med familiemedlemmer, sagsbehandlere eller andre mennesker, der er fortrolige med deltagerne. Endelig kontrollerede forskerne også arrestations- og indlæggelsesregistre.
Undersøgelsen viste, at 31% af de mennesker, der havde både en stofmisbrugsforstyrrelse og en psykiatrisk lidelse (en “dobbelt diagnose”) begået mindst én voldshandling om året sammenlignet med 18% af personer med en psykiatrisk lidelse alene. Dette bekræftede anden undersøgelse af, at stofmisbrug er en vigtig bidragsyder til voldelig adfærd. Men da efterforskerne undersøgte yderligere og sammenlignede antallet af vold i et område i Pittsburgh for at kontrollere miljøfaktorer såvel som stofbrug, fandt de ingen signifikant forskel i antallet af vold blandt mennesker med psykisk sygdom og andre mennesker, der bor i samme kvarter. Med andre ord, efter kontrol af stofbrug, kan voldshastigheder rapporteret i undersøgelsen afspejle faktorer, der er fælles for en bestemt n i stedet for symptomerne på en psykiatrisk lidelse.
Flere undersøgelser, der har sammenlignet et stort antal mennesker med psykiatriske lidelser med jævnaldrende i den generelle befolkning, har tilføjet litteraturen ved nøje at kontrollere for flere faktorer, der bidrager til vold .
I to af de bedst designede undersøgelser analyserede efterforskere fra University of Oxford data fra et svensk register over hospitalsindlæggelser og straffedomme. (I Sverige har hver enkelt person et unikt personligt identifikationsnummer, der tillod efterforskerne at bestemme, hvor mange mennesker med psykisk sygdom, der blev dømt for forbrydelser, og derefter sammenligne dem med en matchet gruppe af kontroller.) I separate undersøgelser fandt efterforskerne, at personer med bipolar lidelse eller skizofreni var mere tilbøjelige til – i beskeden, men statistisk signifikant grad – at begå overfald eller andre voldelige forbrydelser sammenlignet med mennesker i den almindelige befolkning. Forskellene i antallet af vold blev indsnævret, da forskerne sammenlignede patienter med bipolar lidelse eller skizofreni med deres upåvirkede søskende. Dette antydede, at fælles genetisk sårbarhed eller fælles elementer i det sociale miljø, såsom fattigdom og tidlig udsættelse for vold, i det mindste delvist var ansvarlige for voldelig adfærd. Imidlertid steg antallet af vold dramatisk hos dem med en dobbelt diagnose (se “Sammenlignet med voldsniveauer”).
Sammen med MacArthur-undersøgelsen har disse papirer tegnet et mere komplekst billede om psykisk sygdom og vold .De antyder, at vold fra mennesker med psykisk sygdom – som aggression i den generelle befolkning – stammer fra flere overlappende faktorer, der interagerer på komplekse måder. Disse inkluderer familiehistorie, personlige stressfaktorer (såsom skilsmisse eller dødsfald) og socioøkonomiske faktorer (såsom fattigdom og hjemløshed). Stofmisbrug er ofte tæt vævet ind i dette stof, hvilket gør det svært at drille fra hinanden indflydelse fra andre mindre åbenlyse faktorer.
Sammenlignet med voldshastigheder
Procentdel af mennesker, der er dømt for mindst en voldelig forbrydelse, 1973-2006
Kilde: Fazel S, et al. Journal of the American Medical Association. 20. maj 2009.
Procentdel af mennesker, der er dømt for mindst en voldelig forbrydelse, 1973-2004
Kilde: Fazel S, et al. Arkiv for generel psykiatri. September 2010.
Vurdering af risiko for vold
Meget offentliggjorte voldshandlinger fra mennesker med psykisk sygdom påvirker mere end offentlighedens opfattelse. Klinikere er under pres for at vurdere deres patienter for potentialet til at handle på en voldelig måde. Selv om det er muligt at foretage en generel vurdering af relativ risiko, er det umuligt at forudsige en individuel, specifik voldshandling, da sådanne handlinger har tendens til at forekomme, når gerningsmanden er meget følelsesladet. Under en klinisk session kan den samme person være bevogtet, mindre følelsesladet og endda tankevækkende og derved skjule tegn på voldelig hensigt. Og selv når patienten udtrykkeligt udtrykker hensigt om at skade en anden, er den relative risiko for at handle på denne plan stadig væsentligt påvirket af følgende livsforhold og kliniske faktorer.
Historie om vold. Enkeltpersoner, der tidligere er blevet arresteret eller handlet voldeligt, er mere tilbøjelige end andre til at blive voldelige igen. Meget af forskningen antyder, at denne faktor kan være den største enkelt forudsigende for fremtidig vold. Hvad disse undersøgelser ikke kan afsløre, er imidlertid, om tidligere vold skyldtes psykisk sygdom eller nogle af de andre faktorer, der blev undersøgt nedenfor.
Stofbrug. Patienter med en dobbelt diagnose er mere tilbøjelige til at blive voldelige end patienter med en psykiatrisk lidelse, så en omfattende vurdering inkluderer spørgsmål om stofbrug ud over at stille spørgsmål om symptomer på en psykiatrisk lidelse.
En teori er, at alkoholmisbrug og stofmisbrug kan udløse voldelig opførsel hos mennesker med eller uden psykiatriske lidelser, fordi disse stoffer samtidig forringer dømmekraft, ændrer en persons følelsesmæssige ligevægt og fjerner kognitive hæmninger. Hos mennesker med psykiske lidelser kan stofmisbrug forværre symptomer som paranoia, grandiositet eller fjendtlighed. Patienter, der misbruger stoffer eller alkohol, er også mindre tilbøjelige til at overholde behandling for en psykisk sygdom, og det kan forværre psykiatriske symptomer.
En anden teori er dog, at stofmisbrug kan skjule eller sammenflettet med andre risikofaktorer for vold. En undersøgelse af 1.410 patienter med skizofreni, der deltager i de kliniske antipsykotiske forsøg med int ervention Effectiveness (CATIE) undersøgelse fandt for eksempel, at stofmisbrug og afhængighed øgede risikoen for selvrapporteret voldelig opførsel firdoblet. Men da forskerne justerede for andre faktorer, såsom psykotiske symptomer og adfærdsforstyrrelse i barndommen, var virkningen af stofbrug ikke længere signifikant.
Personlighedsforstyrrelser. Borderline personlighedsforstyrrelse, antisocial personlighedsforstyrrelse, adfærdsforstyrrelse og andre personlighedsforstyrrelser manifesteres ofte i aggression eller vold. Når en personlighedsforstyrrelse opstår i forbindelse med en anden psykiatrisk lidelse, kan kombinationen også øge risikoen for voldelig opførsel (som foreslået af CATIE-undersøgelsen ovenfor).
Symptomernes art. Patienter med paranoide vrangforestillinger, kommando-hallucinationer og floride psykotiske tanker kan være mere tilbøjelige til at blive voldelige end andre patienter. For klinikere er det vigtigt at forstå patientens egen opfattelse af psykotiske tanker, fordi dette kan afsløre, hvornår en patient kan føle sig tvunget til at kæmpe tilbage.
Alder og køn. Unge er mere tilbøjelige end ældre voksne handler mere voldsomt. Derudover er mænd mere tilbøjelige end kvinder til at handle voldeligt.
Socialt stress. Folk, der er fattige eller hjemløse eller på anden måde har en lav socioøkonomisk status, er mere tilbøjelige end andre til at blive voldelig.
Personlig stress, krise eller tab. Arbejdsløshed, skilsmisse eller separation i det forløbne år øger patientens risiko for vold. Folk, der blev ofre for voldelig kriminalitet i det forløbne år, er også mere tilbøjelige til at angribe nogen.
Tidlig eksponering. Risikoen for vold stiger med eksponering for aggressive familiekampe i barndommen, fysisk overgreb fra en forælder eller at have en forælder med en straffeattest.
Forebyggelse af vold
Forskningen antyder, at tilstrækkelig behandling af psykiske sygdomme og stofmisbrug kan hjælpe med at reducere antallet af vold. For eksempel analyserede CATIE-efterforskerne i en undersøgelse antallet af vold hos patienter, der tidligere var tilfældigt tildelt antipsykotisk behandling. (Patients “egne erindringer blev dobbeltkontrolleret med familiemedlemmer.) Denne undersøgelse viste, at de fleste patienter med skizofreni, der tog antipsykotika som ordineret, var mindre tilbøjelige til at være voldelige end dem, der ikke gjorde det. En undtagelse fra denne generelle tendens forekom hos deltagere, der var diagnosticeret med en adfærdsforstyrrelse i barndommen. Ingen medicin viste sig bedre end de andre med hensyn til at reducere antallet af vold, men denne undersøgelse ekskluderede clozapin (Clozaril).
Dette er vigtigt, fordi både CATIE-efterforskerne og andre forskere citerer beviser at clozapin synes mere effektivt end andre psykotika til at reducere aggressiv adfærd hos patienter med skizofreni og andre psykotiske lidelser. En undersøgelse viste for eksempel, at patienter med en diagnose af skizofreni eller en anden psykotisk lidelse, der blev behandlet med clozapin, havde signifikant lavere anholdelsesrater end dem, der tager andre stoffer. Undersøgelsen var ikke designet til at afgøre, om dette skyldtes stoffet f eller det faktum, at behandling med clozapin kræver hyppige opfølgninger, der kan tilskynde patienter til at fortsætte med at tage det som ordineret. mennesker med psykisk sygdom. Interventioner skal ideelt set være langsigtede og omfatte en række psykosociale tilgange, herunder kognitiv adfærdsterapi, konflikthåndtering og stofmisbrugsbehandling.
Naturligvis kan denne form for ideel behandling blive stadig sværere at opnå i den virkelige verden, givet nedsættelser af refusioner for mental sundhedstjenester, stadig kortere hospitalsophold, dårlig udskrivningsplanlægning, fragmenteret pleje i samfundet og manglende muligheder for patienter med en dobbelt diagnose. Retningslinjerne for skizofrenipatientresultatforskningsteamet (PORT) skitserede for eksempel den type multimodal behandling, der er nødvendig for at øge chancerne for fuld bedring. De fleste patienter med skizofreni modtager ikke den slags pleje, der er beskrevet i PORT-anbefalingerne. Løsninger på disse udfordringer vil ikke komme fra klinikere, men fra beslutningstagere.
Siever LJ. “Neurobiologi af aggression og vold”, American Journal of Psychiatry (april 2008): Vol. 165, nr. 4, s. 429–42.
For flere referencer, se venligst www.health.harvard.edu/mentalextra.
Ansvarsfraskrivelse:
Som en tjeneste til vores læsere giver Harvard Health Publishing adgang til vores bibliotek med arkiveret indhold. Bemærk datoen for sidste gennemgang eller opdatering af alle artikler. Intet indhold på dette websted, uanset dato, bør nogensinde bruges som erstatning for direkte lægehjælp fra din læge eller anden kvalificeret kliniker.