Hovedsystemer til klassificering af psykiatriske lidelser revideres for at indarbejde ny viden og forbedre den kliniske nytte. Med specifik henvisning til revisioner fra DSM-IV til DSM-5 blev ændringerne i afsnittet om skizofrenispektrum og andre psykotiske lidelser foretaget til at adressere:
1. Utilstrækkelig præsentation af heterogeniteten af kliniske syndromer
2. Behandling af skizoaffektiv lidelse som en episodediagnose med uklar adskillelse fra skizofreni
3. Dårlig pålidelighed og lav diagnostisk stabilitet af skizoaffektiv lidelse
4. Variable definitioner og uoverensstemmende behandling af catatonia på tværs af lidelser i DSM-IV
5. Den begrænsede rolle og gyldighed af skizofreni-undertyper
6. Utilstrækkelig klassificering til tidlig påvisning af potentielle psykoser
Relevante revisioner i DSM-5 eliminerer de klassiske undertyper af skizofreni og tilføjer unikke psykopatologiske dimensioner samt en skala til at måle hver af disse dimensioner på tværs af alle psykotiske lidelser; tilvejebringe en mere præcis definition af grænsen mellem skizofreni og skizoaffektiv lidelse; og tilføj et nyt kategoridæmpet psykosesyndrom. Sidstnævnte er en betingelse for yderligere undersøgelse i afsnit 3.
I denne artikel diskuterer vi konsekvenserne af disse ændringer for klinisk praksis.
Skizofreni og andre psykotiske lidelser er kendetegnet ved flere psykopatologiske domæner, hver med karakteristiske forløb, behandlingsresponsmønstre og prognostiske implikationer. De 5 karakteristiske (Kriterier A) symptomer varierer blandt patienter, ligesom symptomens sværhedsgrad inden for hvert syndrom på forskellige stadier af sygdommen. Individualiseret behandling afhænger af at identificere, hvilke aspekter af patologi der er til stede. For at lette dekonstruering af syndromer til symptomdimensioner giver afsnit 3 en 5-punkts skala for hvert af kriterierne A-symptomer (vrangforestillinger, hallucinationer, negative symptomer, desorganisering, psykomotorisk) og for kognitiv svækkelse, depression og mani.1
Måling af sværhedsgraden af symptomer under hele sygdommen kan give nyttige oplysninger om sygdommens art hos en bestemt patient og kan hjælpe med at vurdere den specifikke effekt af behandlingen. Som en simpel vurderingsskala tilskynder det klinikere til at vurdere og spore ændringer i sværhedsgraden af disse dimensioner hos hver patient med skizofreni og bruge denne information til at individualisere målebaseret behandling.2
En relateret ændring i DSM- 5 er eliminering af de klassiske undertyper af skizofreni på grund af deres begrænsede diagnostiske stabilitet, lave pålidelighed, dårlige validitet og ringe kliniske nytte.3,4 Denne ændring har relativt ringe klinisk effekt, fordi undertyper sjældent anvendes i de fleste psykiske sundhedssystemer på tværs verdenen. Undertyperne er næsten forsvundet i forskningslitteraturen, da de ikke var effektive til at reducere skizofrenis heterogenitet. De dimensionelle vurderinger i afsnit 3 er en direkte tilgang til klinisk heterogenitet og er nyttige til tilvejebringelse af målebaseret behandling.
Dæmpet psykosesyndrom
Tidlig påvisning og intervention er et mål i hele medicinen. En prodromal fase før fuld psykose er længe blevet beskrevet for skizofreni, og dette har været grundlaget for klinisk højrisikoforskning internationalt. Behandling er mere effektiv i tidlige faser (første episode psykose), og forkorte varigheden af ubehandlet psykose forbedrer resultatet. Tidlig påvisning tillader indgriben tidligere i udviklingen af psykose og identificerer derved for det meste unge personer, der fortjener klinisk opmærksomhed for psykopatologi og nedsat funktion med håb om at forhindre fuld psykose.
Selvom personer med en defineret svækket psykose. syndrom er omkring 500 gange mere sandsynligt end den almindelige befolkning at have en psykotisk lidelse i det næste år, langt de fleste af disse individer udvikler ikke skizofreni.5 Også her kan dimensionel vurdering styre behandlingen som depression, angst, søvnforstyrrelse, social tilbagetrækning, faldende rollefunktion og andre mål for klinisk behandling identificeres og behandles.6
I betragtning af den usikre pålidelighed i generelle kliniske omgivelser og dens uklare nosologiske status blev svækket psykosesyndrom tilføjet til afsnit 3 (Tillæg) af DSM-5 som en betingelse for yderligere undersøgelse.7 Den kliniske virkning af denne ændring er tilgængeligheden af et pålideligt sæt kriterier f eller svækket psykosesyndrom, som skal muliggøre korrekt genkendelse og behandling af aktuelle symptomer og tilskynde til nøje overvågning for at lette tidlig påvisning af psykose.
Skizofreni
Ændringer i de diagnostiske kriterier for skizofreni fra DSM-IV til DSM-5 var beskedne, og bred kontinuitet med DSM-IV blev opretholdt.Den specielle behandling af bizarre vrangforestillinger og andre Schneiderian-førsteklasses symptomer i kriterium A (symptomer i aktiv fase) blev elimineret. Schneiderianske førsteplads symptomer skal behandles som ethvert andet positivt symptom med hensyn til deres diagnostiske implikation. En enkelt bizar vildfarelse eller hallucination fra tredjepart er ikke længere tilstrækkelig til at opfylde kriterium A for skizofreni.
En anden mindre ændring er tilføjelsen af et krav om, at mindst 1 af de 2 nødvendige symptomer skal opfylde kriterium A være et kernepositivt symptom: vrangforestillinger, hallucinationer eller uorganiseret tænkning. Den kliniske virkning af disse ændringer er begrænset og vil ikke resultere i nogen påviselig forskel mellem procentdelen af patienter, der møder DSM-IV-diagnosen skizofreni, og dem, der møder DSM-5-diagnosen.8
Schizoaffektiv lidelse
Karakterisering af patienter med både psykotiske symptomer og humørsymptomer enten samtidigt eller på forskellige tidspunkter under deres sygdom har altid været en nosologisk udfordring, og dette afspejles i dårlig pålidelighed, lav stabilitet, tvivlsom validitet og begrænset klinisk anvendelighed af en diagnose af DSM-IV skizoaffektiv lidelse. I DSM-5 er skizoaffektiv lidelse udtrykkeligt begrebet som en langsgående og ikke en episodisk tværsnitsdiagnose.9
Ændringer i kriterium C kræver, at en større stemningsepisode er til stede i størstedelen af sygdommens varighed at stille en diagnose af skizoaffektiv lidelse i modsætning til skizofreni med humørsymptomer. Disse ændringer giver en klarere adskillelse mellem skizofreni med humørsymptomer og skizoaffektiv lidelse. Dette vil sandsynligvis reducere diagnoserne for skizoaffektiv lidelse, samtidig med at denne diagnoses stabilitet øges. levetid og ikke en episodisk diagnose, hvilket forbedrer diagnosens stabilitet og forbedrer dens kliniske nytte. Samtidig tilskynder vurdering af afsnit 3 stemningsdimensioner (dvs. depression og mani) i alle psykotiske lidelser til anerkendelse og behandling af disse psykopatologier snarere end en ændring i diagnosen.
Catatonia
I DSM-IV blev der anvendt 2 forskellige kriterier til diagnosticering af catatonia, og syndromet blev behandlet uoverensstemmende (dvs. en undertype af skizofreni, men en specificering af større humørsygdomme). Derudover blev det konstateret, at catatonia eksisterede i psykiatriske og generelle medicinske tilstande uden for DSM-IV-forhold, hvor det kunne diagnosticeres.11 I betragtning af katatoniens ret specifikke behandlingsimplikationer er dens passende anerkendelse og behandling et klinisk imperativ. Catatonia behandles konsekvent på tværs af DSM-5 ved hjælp af et enkelt sæt kriterier og er en specifikator for forskellige psykotiske lidelser og større humørsvingninger og bipolare lidelser. 12
Catatonia forbundet med en generel medicinsk tilstand blev bibeholdt som en kategori. En ny restkategori, catatonia, ikke andetsteds specificeret, blev tilføjet for at klassificere catatonia forbundet med andre mentale lidelser end dem, der er omfattet af kapitlerne om psykoser, humør og bipolare lidelser eller dem, hvis underliggende sygdom endnu ikke er identificeret. Disse ændringer bør forbedre den konsekvente anerkendelse af catatonia inden for en række psykiatriske lidelser og lette dets specifikke behandling. Håbet er, at underkendt, underbehandlet katatoni vil blive behandlet, og at tilstedeværelsen af katatoni ikke længere vil føre til formodningen om skizofreni.
Overensstemmelse med ICD-11
Ændringerne i DSM-kriterier er i overensstemmelse med de foreslåede ændringer i ICD-11, der også vil omfatte sletning af klassiske undertyper, eliminering af den specielle behandling af Schneiderians første rangsymptomer og tilføjelsen af dimensioner for at karakterisere heterogeniteten af skizofreni. 13 Den nuværende uoverensstemmelse i varighedskriterierne for skizofreni mellem DSM og ICD (henholdsvis 6 måneder versus 1 måned) forbliver, fordi DSM-5 blev afsluttet, før dette problem blev behandlet i ICD-processen.
Konklusioner
Mens høj pålidelighed og validitet var vigtige overvejelser, var ændringer i DSM-5-kriterierne for skizofreni og andre psykotiske lidelser primært designet til at lette klinisk vurdering og behandling. Ingen biomarkører opfylder standarder for følsomhed, specificitet og forudsigelig værdi for anvendelse i diagnosticeringsprocessen. Revisionerne i DSM-5-kriterierne for skizofreni og relaterede lidelser giver en mere nyttig platform til integration af nye genetiske og andre neurobiologiske oplysninger om disse tilstande.
Tilføjelsen af psykopatologiske dimensioner understreger behovet for at adressere psykopatologi og tydeliggør klinisk syndrom status for diagnostiske kategorier.Det voksende behov for evidensbaseret pleje og tidlig påvisning kræver klassificering, og inkluderingen af svækket psykosesyndrom i afsnit 3 er et indledende trin til yderligere undersøgelser. Processer, der letter yderligere ændringer i DSM-5 baseret på ny viden, er ved at blive indført. De inkluderer flytning af symptomdimensioner i hovedteksten, etablering af en pladsholderdiagnostisk kategori for kliniske tilfælde med høj risiko / tidlig påvisning og integration af ny viden om patofysiologi.
Oplysninger:
Dr. Tandon er professor i psykiatri ved University of Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter er professor i psykiatri, Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al. Logik og begrundelse for dimensionel vurdering af symptomer og relaterede fænomener i psykose: relevans for DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategier til maksimering af klinisk effektivitet i behandlingen af skizofreni. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Gyldigheden af DSM-IV diagnostisk klassificeringssystem for ikke-affektiv psykose. Aust N Z J Psykiatri. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Attenueret psykose og skizofreniprodrom: nuværende status for risikoidentifikation og forebyggelse af psykose. Neuropsykiatri. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R, et al. Dæmpet psykosesyndrom i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Påvirker ændring i definitionen af psykotiske symptomer ved diagnose af skizofreni i DSM-5 tilfældighed. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S, et al. Schizoaffektiv lidelse i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et al. Diagnostisk stabilitet af ICD / DSM psykosediagnoser i første episode: metaanalyse. Schizophr Bull. 15. marts 2016; Epub inden udskrivning.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia i DSM. Skal vi flytte eller ej? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et al. Catatonia i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Psykotiske lidelser i ICD-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.