Appetitundertrykkelse og søvnløshed – begge almindelige, dosisrelaterede bivirkninger af psykostimulerende midler – kan bringe behandlingens overholdelse i fare for patienter med opmærksomhedsunderskud / hyperaktivitetsforstyrrelse ( ADHD). Følgende strategier kan minimere disse effekter.
Vent først og se
For de fleste patienter giver den optimale psykostimulerende dosis få eller ingen bivirkninger. De, der opstår, er normalt mindre, forbigående og forsvinder, når patienter udvikler tolerance inden for få dage efter start af medicin.
De to mest anvendte stimulanser – methylphenidat og amfetamin – forårsager lignende bivirkninger.1 Intet bevis tyder på, at mere effektiv eller mindre tålelig end den anden.
Finjuster psykostimulanter til den laveste dosis, der giver maksimal fordel og minimale bivirkninger. Hvis bivirkningerne vedvarer ud over 7 til 10 dage, er doseringen sandsynligvis for høj, eller patienten tager en anden stimulerende medicin. Inden du tilskriver psykostimulanter søvnløshed eller appetitundertrykkelse, skal du spørge patienten, om han eller hun bruger et decongestant middel, koffein, diætpiller, systemiske kortikosteroider, systemisk albuterol eller teofyllin.
Modvirkning af appetitundertrykkelse
Cirka en tredjedel af voksne og pædiatriske ADHD-patienter rapporterer appetitundertrykkelse ved terapeutiske psykostimulerende doser, men hos de fleste patienter er denne effekt forbigående eller klinisk ubetydelig. Hvis et barn, der tager psykostimulerende midler, ikke spiser eller går op i vægt korrekt:
- foreslår, at forældre planlægger måltider før patientens næste dosis eller giver snacks med højt kalorieindhold hele dagen. (Selvom denne strategi er anbefalet af American Academy of Pediatrics, kan den være besværlig og har begrænset langtidseffektivitet.)
- Skift fra amfetamin til methylphenidat eller omvendt.
- tilføj antihistamin cyproheptadin, 4 mg, med morgen- og aftenmåltid
- tilsæt mirtazapin, halvdelen af en 15 mg tablet ved sengetid for at stimulere appetitten og starte søvn.
Hvis ingen af disse indgreb virker, kan du anbefale narkotikaferier fra ADHD-medicin som en sidste udvej, når svækkelsen er lavest, såsom i weekender, helligdage eller somre.
Bekæmpelse af søvnløshed
Cirka 20% af præpubertale børn og 75% til 80% af voksne har svært ved at falde i søvn, mens de tager ADHD-medicin.2 For mange patienter er det ikke medicinen, men den mentale og fysiske rastløshed ved ADHD, der forstyrrer søvn. Tag en omhyggelig grundlæggende søvnhistorie, inden du starter psykostimulerende midler, for at hjælpe dig med senere at afgøre, om de forårsager søvnløshed.
Undgå benzodiazepiner, som kan fremme tolerance og afhængighed. Jeg fraråder mig at bruge ethvert hypnotisk middel til at behandle søvnløshed, der opstår som en bivirkning. Undgå også antihistaminer (Benedryl, trazodon), der kan lade patienten være bedøvet den næste dag.
Prøv en lur. Efter finjustering af psykostimulanten til den laveste optimale dosis, bed patienten om at teste hans evne til at sove, mens han er på den dosis ved at tage en lur om eftermiddagen. De fleste patienter opdager, at de kan sove godt, hvilket beviser for både patient og læge, at ADHD-medicin normalt hjælper med at starte søvn eller er søvnneutrale. En vellykket lur kan lette en patients frygt for, at hendes medicin holder hende vågen.
Selv de længste psykostimulerende formuleringer med forlænget frigivelse varer ikke 14 til 16 timer på en typisk vågen dag. Denne ikke-risikofremkaldende lur beroliger patienterne med, at de kan tage supplerende doser som ordineret for at hjælpe dem gennem selv de længste arbejdsdage uden frygt for søvnforstyrrelser.
Formuleringer med tidsfrigivelse glatter den bratte kinetik og rebound-aktivering set med øjeblikkelig frigivelse af psykostimulerende midler. Men for patienter, der tager formuleringer med øjeblikkelig frigivelse, kan det ofte forhindre medicin-associeret søvnløshed at reducere dagens sidste dosis eller tage den sidste dosis tidligere.
Hvis søvnløshed vedvarer, så prøv:
- melatonin, 0,5 til 1,0 mg, ved sengetid, 1 time før sengetid, ved solnedgang eller 6 timer før forventet sengetid. Jeg prøver at efterligne den naturlige frigivelse af melatonin udløst ved solnedgang, men ingen endelige data viser den mest effektive doseringstid.
- alfa-agonister som clonidin, 0,1 til 0,2 mg ved sengetid, eller guanfacin, 1 til 2 mg ved sengetid. Disse stoffer har dokumenteret effektivitet til behandling af hyperaktivitet og søvnforstyrrelser uden at forårsage tolerance, men kan være forbundet med mareridt hos nogle børn.3
- mirtazapin, halvdelen af en 15 mg tablet ved sengetid.