Reparation af perforering af næseseptum har traditionelt været en stor udfordring. Mange kirurgiske teknikker er beskrevet, men succesraten for lukning har ofte været dårlig. Erfaringer fra brugen af pedicled vaskulariserede slimhindeflapper i kranietbaseoperationer er blevet brugt til dramatisk at ændre pålideligheden af septal perforeringsreparation. Prof Richard Harvey og Marina Cavada diskuterer proceduren her.
Nasal septal perforation (NSP) er en defekt gennem slimhinden og brusk i næseseptumet. Årsagerne til NSP inkluderer lokalt traume, lokal chondritis, autoimmune ætiologier, kauterisering af epistaxis, stofmisbrug og desværre iatrogen fra septaloperation.
“I det sidste årti, den endoskopiske endonasale tilgang har vist optimale kirurgiske resultater. ”
Symptomerne varierer i intensitet fra mild til svær og kan påvirke patientens livskvalitet. Septale perforeringer placeret anteriorly er mere tilbøjelige til at forårsage ubehag på grund af turbulent luftstrøm, hvilket resulterer i en række symptomer, herunder tørhed, skorpedannelse, fløjte, udflåd, epistaxis, nasal obstruktion, smerte og strukturelle eller kosmetiske deformiteter.
Behandlingen består af symptomatisk kontrol, men dette er ofte uacceptabelt for yngre patienter at derefter underkaste sig konservative interventioner for livet. Flere teknikker er blevet beskrevet, men i det sidste årti har den endoskopiske endonasale tilgang vist optimale kirurgiske resultater. undersøgelser, der anvender pedicled vaskulære anterior ethmoid arterie (AEA) flapper har resulteret i robuste lukningshastigheder mellem 76,4% og 100%.
“Forberedelse af en overdimensioneret flap er afgørende for en vellykket resultat og kan føles ubehageligt stort for en ikke-kraniet basekirurg. ”
Operativ teknik
Proceduren udføres under generel anæstesi og ved ved hjælp af et 4 mm 0 ° -omfang. Oprindeligt måles perforeringsstørrelsen ved hjælp af en blød lineal (se figur 1). Cottonoid-pledgets indlejret i 1% rupivicaine og adrenalin (1: 2000) placeres bilateralt i næsehulen til topisk vasokonstriktion. Slimhinden omkring perforeringen, gulvet i næsehulen og næsens sidevæg, hvorfra klappen hæves, er infiltreret med 1% rupivicaine og adrenalin (1: 100.000).
Figur 1. Endoskopisk afbildning af en blød lineal, der måler størrelsen af perforeringen i næseseptum.
En pedikulær flap baseret på den forreste etmoid arterie er bruges til at reparere perforeringen. En monopolær diatermi med nålespids (Megadyne 0016AM, Mathi, Italien) bruges til at markere den vaskulære pedikel over den bageste grænse, lateral grænse på næsens gulv, der strækker sig inden for den underordnede meatus, overlegne septummarginer samt adskiller perforeringen margener (se figur 2A). Forlængelsen og placeringen af dette mærke afhænger af perforeringens størrelse og placering. At forberede en overdimensioneret flap er imidlertid afgørende for et vellykket resultat og kan føles ubehageligt stort for en ikke-kraniet basekirurg.
Figur 2. (A) En monopolær nålepunktsdiatermi bruges til at adskille perforeringens kanter; (B) En pedicled flap hæves fra sidevæggen i næsehulen; (C) Den pedikulerede flap mobiliseres til overlæben; (D) kollagenmatrix dækker de eksponerede områder på gulvet og sidevæggen i næsehulen; (E) Et endoskopisk billede af det kontralaterale septum, der viser kollagenmatrixtransplantatet, der fylder perforeringen; (F) Det endelige resultat efter rotation og suturering af pedikelflappen.
Mucoperichondrium / mucoperiosteum omkring perforeringen er adskilt fra brusk eller knogle nedenunder og udsætter så langt som sphenoid rostrum, den øverste del af septum og næsegulvet. Et hemitransfiksionssnit på den ipsilaterale side til AEA-klappen udføres for at forbinde den kaudale ende af septum med perforeringen for at indsætte et kollagenmatrixstillads (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) mellem brusk og slimhinden. / p>
AEA-klappen hæves (se figur 2B) og flyttes bagud i næsehulen for at undgå traume og give tilstrækkelig plads til at placere kollagenmatrixarket. Det er vigtigt, at klappen har mobilitet nok til at nå overlæben (se figur 2C). Kollagenmatrixtransplantatet indsættes ipsilateralt og placeres mellem brusk / knogle og slimhinde (se figur 2D). Kollagenmatrix letter heling og regenerering af værtsvævet samt fungerer som et stillads for den nye slimhinde. Det beskytter også eksponeret knogle på gulvet i næsehulen.
Oprindeligt syes klappen i perforeringens forreste kant med vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Flere enkle suturer er placeret i perforeringens overlegne, ringere og bageste kanter (se figur 2E). En eller to gennemgående gennemgående suturer bruges til at reducere død plads og stabilisere de lag, der bruges til at reparere defekten (se figur 2F).
Figur 3. (A) Et silastisk ark bruges til at beskytte skillevæggen og gulvet på den kontralaterale side af klappen; (B) Et silastisk ark på siden af den pedikulerede flap beskytter og fastgør næsenes flap, gulv og sidevæg.
Endelig to silastiske ark, som med vilje er overdimensionerede for at beskytte udsatte områder fra skorpedannelse, indsættes bilateralt og sys med prolene 4.0 (se figur 3). Et gratis slimhindetransplantat kan bruges på den kontralaterale side.
En komplet video af NSP-reparation kan findes på: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperativ pleje
Saltvanding og blødgørende salver anvendes postoperativt fra den første dag, mens det silastiske ark forbliver in situ. Det silastiske ark efterlades på plads fra tre til seks uger. Efter fjernelse af det silastiske ark tilrådes patienter at opretholde saltvanding og salve to gange dagligt. Patienter ses tre til seks uger postoperativt og derefter igen efter tre måneder (se figur 4).
Figur 4. ( A) Postoperativt resultat efter reparation af næseseptumperforation, der viser fuldstændig lukning af næseseptumperforation tre måneder efter operationen; (B) Komplet mucosalisering af septum bilateralt tre måneder efter operationen. Figurer gengivet med tilladelse af Richard J Harvey.
“Brug af en klap med en passende blodforsyning baseret på grene af den forreste etmoidale arterie har resulteret i mere robust heling. ”
Nøglepunkter
- Brug af en klap med en passende blodforsyning baseret på grene af den forreste etmoid arterie har resulteret i mere robust helbredelse.
- Klappen har brug for tilstrækkelig mobilitet til at nå så langt som overlæben og er meget stor (potentielt dækker den resterende overflade af næsehulen på den side).
- Et kollagen matrix letter heling, så et stillads til den nye slimhinde kan integreres med over tid.
- Placering af det silastiske ark er bilateralt vigtigt for at forhindre skorpedannelse samt forbedre heling af området.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Øvre laterale brusk kompositklap til lukning af komplicerede septale perforeringer. Laryngoskop 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Endonasal septal perforeringsreparation ved hjælp af bageste og underordnede baserede slimhindedrejningsklapper. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P.Anterior etmoidal arterie septal flap til styring af septal perforering. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SAMMENFATNING
-
Erfaring fra brugen af pedicled vaskulariseret slimhinde flap i kranietbaseoperation er blevet brugt til dramatisk at ændre pålideligheden af septal perforeringsreparation.
-
Kollagenmatrix letter heling og regenerering af værtsvævet samt fungerer som et stillads til den nye slimhinde. Det beskytter også udsat knogle på gulvet i næsehulen.