‘Root’ of All Evil: Montering af bevis understøtter fastsættelse af menisk rodtår

Hvornår skal man ikke rette dem

En 2019 systematisk gennemgang foretaget for at bestemme, hvilke faktorer der påvirker patientens resultater efter menisk rodreparation viste, at patienter med forudgående højgradig bruskopdeling samt varusjustering større end fem grader var mere tilbøjelige til at have dårlige resultater. Nogle undersøgelser har også antydet, at BMI > 30 kg / m2 og allerede eksisterende tegn på subchondral kollaps kan være relative kontraindikationer for kirurgi. Patienter, der ikke er kandidater til operation, skal behandles ikke. Kirurgiske kandidater med sunde ledflader og akutte meniscale rodrivninger skal gennemgå artroskopisk meniscal rodreparation. Patienter med kronisk menisk rodrivning i omgivelser med lidt eller intet ledbrusk slid (Outerbridge grad 1 eller 2) er kandidater til reparation af menisk rod, mens patienter med symptomatiske tårer, der viser avancerede degenerative ændringer (Outerbridge grad 3 eller 4), er kandidater til artroskopisk meniskektomi. Patienter med overdreven varusdeformitet bør også evalueres for mulig iscenesat eller samtidig høj tibial osteotomi.

Sådan ordnes dem

Teknikker til at reparere disse skader er kommet langt. Oprindeligt blev reparation udført gennem en åben tilgang på bagsiden af knæet, men det har udviklet sig til at bruge menisk rodspecifikke instrumenter til artroskopisk reparation. De senest anerkendte teknikker er reparation af suturanker og reparation af transtibial pullout. Kun en undersøgelse har sammenlignet resultaterne af teknikkerne med hensyn til reduktion af tåre, afstand til afstand og helbredelseshastigheder. I alt 22 patienter var i hver gruppe og blev fulgt i gennemsnit 25 måneder. Undersøgelsen observerede lignende resultater fra de to reparationstyper; dog foretrækker mange kirurger den transtibiale udtrækningsteknik baseret på den tekniske vanskelighed ved suturankerteknikken.

Reparationen udføres med patienten placeret liggende på operationsbordet. Undersøgelse under anæstesi udføres for enhver samtidig ligamentøs ustabilitet. En turnet placeres på det operative ben, som placeres i en benholder, med det kontralaterale ben placeret i en bortføringsbøjle. Standard anterolaterale og anteromediale portaler er lavet ved siden af patellar senen. Leddet er fyldt med normal saltvand, og der anvendes et 30-graders artroskopisk kamera. Da disse tårer er vanskelige at identificere præoperativt, skal en kirurg altid være parat til at reparere intraoperativt identificerede rodtårer.

Når tåren er identificeret, rettes opmærksomheden derefter på tibial sokkelforberedelse. Stikkontakten oprettes med en rodspecifik transtibial guide placeret gennem den ipsilaterale portal og centreret på det mediale fodaftryk (fig. 3a). En styrestift introduceres i leddet gennem et snit på den proximale mediale tibia lige medialt til tibial tubercle efterfulgt af en flip-cutter-boremaskine for at skabe en tibial sokkel (fig. 3b og 3c). Efter sokkelforberedelse udskiftes flippeskæreren mod en fiberpind til fremtidig suturpassage (fig. 3d). Til meniskfiksering føres en fri, ikke-absorberende sutur gennem den revne menisk i en simpel cinch-konfiguration med en selvgendannende suturpasserende enhed. To til tre suturer placeres og spændes gennem tibial-soklen for at reducere meniskroden tilbage til den oprindelige rodfastgørelse (fig. 4). Tibial fiksering opnås med en kortikal knap eller et anker med knæet ved 90 graders bøjning. Menisken undersøges derefter for at sikre tilfredsstillende reduktion og fiksering af roden.

Selvom der ikke er nogen bredt accepteret postoperativ protokol, er patienter typisk begrænset til ikke-vægtbærende eller touch-down vægtbærende med knæet i fuld forlængelse i seks uger. De får lov til at bevæge sig i knæet, men er begrænset til 90 graders knæbøjning. Seks uger postoperativt afbrydes bøjlen, og de får lov til at udvikle deres vægtbærende med ubegrænset bevægelsesområde. De er begrænset fra belastning af knæet over 90 graders bøjning indtil fire måneder efter operationen, og typisk vender de tilbage til aktiviteter efter tre måneder. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, har en præference for ikke-vægt bærende i tre til fire uger i en lige bøjle, derefter delvis vægtbærende i en medial aflæsser bøjle indtil uge syv, derefter fremskridt af vægtbærende i aflastningsbøjle som komfort tillader indtil fuld uden smerter. Da mange patienter har en stressoverbelastning i rummet og endda stressinsufficiensfrakturer på plateauet, bør patienter fortsætte med at bruge aflastningsbøjlen indtil fire måneder postoperativt og derefter afstive til slagaktiviteter efter behov så længe som et år efter operationen.

Fremtidige retninger

Fordi dette emne for nylig har fået opmærksomhed i sportslitteraturen, er der stadig flere retninger at udforske.Hidtil har ingen prospektive studier sammenlignet menisk reparation versus meniskektomi eller konservativ behandling. Vi har endnu ikke en god tidslinje til at definere akutte versus kroniske tårer, og hvordan det kan påvirke vores dømmekraft med hensyn til ledelse. Begrænsede kliniske studier har sammenlignet de to vigtigste reparationsteknikker med hensyn til resultater, så der er behov for mere forskning. Vi har heller ikke nogen begrundelse for at styre vores rehabiliteringsprotokoller, og der er ingen rehabiliteringsprotokol, der er specifik for menisk rodreparationer. Disse er kun baseret på ekspertudtalelse.

Konklusion

Meniscal root-tårer adskiller sig fra andre former for meniscal skade. Klinikere bør have en høj mistanke om disse skader, da de er udfordrende at diagnosticere klinisk, selv med MR. Hos de rigtige patienter bør rod i tårene i orden ordnes, da konservativ behandling kan bidrage til progressiv gigt. Der er stigende beviser for stor fordel ved reparation af menisk rodtår med forbedrede subjektive og radiografiske resultater.

Logan Petit, MD, er en ortopædisk beboer ved Yale New Haven Health. Opdrættet i New Hampshire tog Dr. Petit eksamen fra medicinsk skole ved Tulane University. Dr. Petit planlægger at blive stipendiat i sportsmedicin, når han har afsluttet sin ortopædiske opholdstilladelse.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, er specialiseret i sportsmedicin og artroskopisk kirurgi og tjener på AAOS Now Redaktionskomité. Han var tidligere medlem af AAOS Communications Cabinet og Committee on Research and Quality. Dr. Reznik er Chief Medical Officer for Connecticut Orthopedics, adjunkt i ortopædi ved Yale University School of Medicine og konsulent.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Ekstrudering af den mediale menisk . Arthroskopi 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Meniscal rodtårer: en stille epidemi. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et al: Menisk rodskader. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et al: Diagnostisk nøjagtighed af 3.0 T magnetisk resonansbilleddannelse til påvisning af menisk posterior rodpatologi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Kvalitativ og kvantitativ anatomisk analyse af de bageste rodvedhæftninger af de mediale og laterale menisker. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et al: Insertion-site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis til menisk transplantation. Arthroskopi 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et al: MR-fundene af menisk rodrivning af den mediale menisk: vægt på koronale, sagittale og aksiale billeder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et al: Radiale menisk tårer: betydning, forekomst og MR-udseende. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root tårer: et klassificeringssystem baseret på tåremorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Biomekaniske konsekvenser af en tåre i den bageste rod af den mediale menisk. Svarende til total meniskektomi. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Biomekaniske konsekvenser af en nonanatomisk posterior medial menisk rodreparation. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al: Sammenligning af kliniske og radiologiske resultater mellem delvis meniskektomi og refiksering af medial menisk bageste rodtårer: a minimum 5-årig opfølgning. Arthroskopi 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Medial meniscus posterior root tear treatment: en matchet kohortsammenligning af ikke-operativ styring, delvis meniskektomi og reparation. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Overlevelsesanalyse og kliniske resultater af transtibial pullout-reparation for medial menisk bageste rodtårer: en 5- til 10-årig opfølgende undersøgelse. Arthroskopi 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et al: Kliniske faktorer forbundet med vellykkede meniscal rodreparationer: En systematisk gennemgang. Knæ 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, et al: Arthroskopisk suturankerreparation versus udtrækning af suturreparation i den bageste rodrivning af den mediale menisk: en prospektiv sammenligningsundersøgelse. Arthroskopi 2011; 27: 1644-53.

Rivningsklassifikationer

• Når de er identificeret, klassificeres tårer ud fra deres skademønstre:
• Type I-tårer er delvise tårer og er stabile.
• Type II-tårer er de mest almindelige og forekommer som komplette radiale tårer inden for 9 mm fra fastgørelsen af menisk rod.
• Type III tårer er skovlhåndtårer med fuldstændig rodfrakobling.
• Type IV-tårer er komplekse skrå eller langsgående tårer med rodfrakobling.
• Type V-tårer er knogler i rodfæstningen.
  Kilde: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Menisk rodtår: et klassificeringssystem baseret på tåremorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

MR-diagnosticering af en rodrivning

1. En lodret lineær defekt i roden på koronal billeddannelse (fig. 2a)
2. Bevis for > 3 mm menisk ekstrudering ved koronal sekventering (fig. 2b)
3. En radial rive af roden ved aksial billeddannelse (fig. 2c)
4. “spøgelsestegnet” er det tydelige udseende af menisken på sagittal billeddannelse, der forsvinder ved efterfølgende nedskæringer. (Der er undertiden en volumengennemsnitlig effekt nær defekten, og den normale mørke menisk trekant følges af en lysere grå en, en spøgelseslignende menisk og derefter en manglende trekant før knoglens fastgørelsessted.) (fig. 2d)