Sikkerhed og effektivitet af arbejdskraftinduktion efter kejsersnit ved hjælp af ballonkateter eller oxytocin

Introduktion

Kejsersnittet (CS) øges. Flere faktorer bidrager til stigende CS-priser, hvor tidligere CS er vigtige blandt disse. Dogmen “engang en kejsersnit – altid en kejsersnit” eksisterede i 1970’erne, og folkesundhedsmyndigheder og obstetriske samfund forsøgte at vende tendensen ved at fremme vaginal fødsel efter kejsersnit (VBAC). Disse bestræbelser førte til en kraftig stigning i VBAC-prævalensen til ca. 30% i USA i slutningen af 1990’erne. Store retrospektive undersøgelser har imidlertid vist en lille, men signifikant stigning i ugunstige neonatale resultater og perinatal død i VBAC sammenlignet med gentagen CS. Som en konsekvens vendte VBAC-trenden hurtigt og VBAC-prævalensen har faldt til under 10% i USA.

På trods af denne tendens kan VBAC være sikkert for mange kvinder, og en individuel risiko-nytte-analyse er nødvendig. Dette er især vigtigt, hvis der udføres arbejdskraftinduktion som i tilfælde af ca. 20% af kvinderne, der forsøger VBAC. Denne fortsatte debat opvarmes yderligere, da Royal College of Obstetricians and Gynecologists og American College of Obstetricians and Gynecologists er uenige om e sikkerhed ved arbejdskraftinduktion ved hjælp af prostaglandiner efter CS. Derfor er det vanskeligt at rådgive vores patienter om fødselsinduktion og ledelsesstrategier. Desuden bør patienter, der forsøger arbejdskraftinduktion efter CS, tilbydes ikke kun en sikker, men også en effektiv metode. Generelt kan arbejdskraftinduktion opnås ved at bruge flere tilgange.

Prostaglandiner (PGE2) er et effektivt værktøj til modning af livmoderhalsen og induktion af fødsel. I tilfælde af VBAC blev der dog observeret højere uterusbrud i forhold til spontan begyndelse af fødsel, fostervand og / eller oxytocin. Misoprostol er meget effektiv, men generelt kontraindiceret hos kvinder med tidligere CS på grund af en høj risiko for uterusbrud. I betragtning af den højere risiko for uterusruptur anvendes ikke prostaglandiner til arbejdskraftinduktion efter CS ikke i vores institution.

Oxytocin-administration betragtes som en sikker metode, men kan være mindre effektiv med en ugunstig biskop-score. Et kvalificeret alternativ er mekanisk induktion af arbejde ved hjælp af et ballonkateter (enkelt- eller dobbeltballonindretning). Selv om denne metode er meget udbredt, er tilgængelige data om sikkerhed og effektivitet efter fødselsinduktion knappe. I betragtning af at ballonkatetre og oxytocin er gyldige muligheder for fødselsinduktion hos patienter, der forsøger VBAC og har lavere uterinrupturrisiko, udførte vi en retrospektiv kohortestudie for at vurdere sikkerheden og effektiviteten af arbejdskraftinduktion efter CS ved hjælp af ballonkatetre eller oxytocin. I betragtning af at flere faktorer kan påvirke VBAC-succes, har vi til formål at bestemme enkelt- og multivariantparametre også i vores kohorte.

Materiale og metoder

Vi gennemførte en retrospektiv kohortestudie på vores tertiære henvisningscenter på Universitetshospitalet i Bern. Vi inkluderede alle på hinanden følgende graviditeter, der blev leveret mellem januar 2003 og december 2014, og som gennemgik VBAC og fødselsinduktion efter 24 ugers svangerskab. Vi udelukkede alle graviditeter med dødelige medfødte anomalier og graviditeter med antepartum intrauterin fosterdød samt patienter med yderligere kirurgiske procedurer, der førte til åbning af livmoderhulen, såsom myomektomi. Det er vigtigt, at patienter med spontan fødsel ikke blev taget i betragtning.

Vi udførte fødselsinduktion enten ved at bruge et transcervikal ballonkateter til cervikal modning eller ved at administrere oxytocin afhængigt af Bishop-score og membranbrudstatus. Bishop-scoren er en obstetrisk cervixscoringsmetode, der vurderer følgende parametre ved digital vaginal undersøgelse: cervikal dilatation, effacement, position og konsistens og føtal position. Det er en nøjagtig, omkostningseffektiv cervikal evalueringsmetode før induktion af arbejdskraft. Hos patienter med en biskop-score > 6 med intakte membraner eller med brudte membraner brugte vi oxytocin. Vi administrerede 5 IE oxytocin i 500 ml natriumchlorid- og glukoseopløsning som følger: begynd med 12 ml / h og øg dosis hvert 15. minut med 21 ml / h indtil udvikling af regelmæssige sammentrækninger eller indtil den maksimale dosis på 120 ml / h, i maksimalt 6 timer. Hos patienter med en biskop-score < 6 og intakte membraner, indsatte vi ballonkateteret transcervikalt og pustede det op med steril 0,9% saltopløsning (60 ml i det eneste ballon Foley-kateter og maksimalt 80 ml i hver ballon af et Cook®-kateter med dobbelt enhed). Der blev ikke anvendt nogen trækkraft på kateteret.Kateteret forblev på plads, indtil det blev udvist spontant eller indtil det aktive arbejde begyndte. Hvis ingen af dem skete, blev kateteret fjernet efter 24 timer, og oxytocin blev administreret. Hvis livmoderhalsen forblev ugunstig efter 6 timers oxytocin-infusion, blev induktion klassificeret som mislykket, og derefter blev CS udført. Kunstig membranbrud (ARM) blev udført, når der var teknisk gennemførlig og progressiv cervikal dilatation manglede. Vi udførte ARM ved hjælp af en fostervandsmembranperforator. Vi er opmærksomme på, at andre centre har forskellige interne retningslinjer eller bruger forskellige teknikker og protokoller til induktion af arbejdskraft efter CS, så resultaterne kan have en begrænset ekstern gyldighed.

Det primære resultat af undersøgelsen var vellykket vaginal fødsel, enten spontan eller assisteret. Vi definerede assisteret vaginal levering som vaginal levering ved hjælp af vakuum eller pincet. Spontan og assisteret levering blev også vurderet som uafhængige resultater i den efterfølgende statistiske analyse. For det andet evaluerede vi forekomsten af maternelle og føtale bivirkninger samt indflydelsen af moderens faktorer på leveringsmetoden. Vi vurderede følgende maternelle data: moderens alder, svangerskabsalder på tidspunktet for fødselsinduktion, paritet, tidligere vaginal fødsel, indikationer for fødselsinduktion og tidligere CS og behov for oxytocin-infusion under fødslen. Vi vurderede følgende ugunstige maternelle resultater: intrapartum infektion og postpartum blødning, defineret som et totalt blodtab på > 500 ml i tilfælde af vaginal fødsel og et totalt blodtab på > 1000 ml i tilfælde af CS. Derudover definerede vi uterusbrud som uterusindholdet, der når bughulen. Uterisk dehiscens (“ufuldstændig” uterusruptur) blev bemærket, da kirurgen identificerede et tyndt eller ufuldstændigt uterusruptur (fravær af myometrium mellem fostervandhinden og bukhinden). Vi vurderede følgende føtalresultater: fostervægt, APGAR-score efter 5 minutter, arterielle pH-værdier og nyfødtoptagelse efter fødslen. Vi delte korrelationerne i klinisk signifikante og ikke-signifikante. Klinisk ikke-signifikante korrelationer blev defineret som korrelationer, der ikke havde nogen indflydelse på beslutningsprocessen (induktion af fødsel efter CS). Et eksempel er risikoen af “ingen perineal laceration”, da dette ikke er det primære mål for arbejdskraftinduktion. Et andet eksempel er fostervægten. Det forventes, at fostervægten er højere, hvis vi fremkalder arbejdskraft på grund af post-term graviditet.

Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité i kantonen Bern.

For at beregne induktionsmetodens indvirkning på leveringsmodus brugte vi Fishers nøjagtige test. For at opnå et konfidensinterval for det sande log-odds-forhold beregnede vi log-odds-forholdet for 10.000 bootstrap For at detektere individuelle korrelationer (en-til-en-korrelationer), både inden for de forudsigelige variabler og mellem de forudsigelige og udfaldsvariabler, monterede vi en simpel generaliseret lineær model (glm) for hvert variabelt par, hvor en variabel er den afhængige og den anden den uafhængige. Navnlig gør brug af glms det muligt at vurdere korrelationer mellem både numeriske og kategoriske variabler. Hver opnået model blev sammenlignet ved hjælp af en χ2-test til en null-model, der kun antager en konstant værdi for den afhængige variabel. Den resulterende p-værdi blev korrigeret til multiple test ved hjælp af Benjamini-Hochberg-metoden. Kun korrelationsmodeller med en justeret p-værdi på 0,01 blev bibeholdt. Endelig brugte vi en sammensat model til at bestemme hvilke kombinationer af prædiktiv va riables gav den bedste forudsigelse for hver af resultatvariablerne. Denne analyse afslørede mere subtile sammenhænge, der ikke blev valgt af en-til-en-analysen. Vi gennemførte denne analyse ved at matche alle modeller bestående af en hvilken som helst kombination af de forudsigelige variabler for hver udfaldsvariabel. Vi brugte glmulti-pakken til at passe og evaluere alle mulige modeller. Ydeevnen for hver model blev evalueret ved hjælp af det korrigerede Akaike-informationskriterium. For hver udfaldsvariabel blev den bedst mulige model valgt, og en p-værdi blev beregnet ved at sammenligne den med en nulmodel som beskrevet ovenfor. Evaluering af hver af modellerne ved hjælp af en p-værdi var nødvendig, da der ikke var nogen garanti for, at modellen med den bedste AICC-score ville fungere bedre end null-modellen. De opnåede p-værdier blev igen korrigeret ved anvendelse af Benjamini-Hochberg-metoden, og kun modellerne med en korrigeret p-værdi på 0,01 blev bibeholdt. Resultaterne blev præsenteret ved hjælp af netværksvisualisering for at få en omfattende oversigt over alle de korrelationer, der blev opdaget under denne analyse.

Resultater

Patienters grundlæggende egenskaber

Vi opsummerede patienternes grundlæggende egenskaber i tabel 1.I betragtning af at de to undersøgte patientgrupper (induktion ved hjælp af oxytocin eller ballonkateter) primært er defineret af Bishop-score og membran-brud-status, detekterede vi forskelle mellem de to grupper med hensyn til grundlæggende egenskaber. For eksempel var multiparøse kvinder mere almindelige i oxytocin-gruppen end i katetergruppen. Fødselsvægten var højere i katetergruppen end i oxytocingruppen, da hovedindikationen for kateterinduktion var graviditet efter sigt. Selv om en direkte sammenligning mellem disse grupper ikke er mulig, kan sikkerheden og effektiviteten af arbejdskraftinduktion efter CS stadig vurderes.

Induktionsmetodens indvirkning på leveringsmodus

Hovedmålet med vores undersøgelse var at bestemme succesraten for vaginal fødsel efter induktion af fødsel (ballonkateter eller oxytocin) hos kvinder med en arret livmoder. Det sekundære mål var at opdage faktorer, der kan påvirke leveringsmodus såvel som flere parametre relateret til maternelle og neonatale resultater.

En-til-en-sammenhæng og leveringstilstand

For yderligere at dissekere, hvilke faktorer der bidrager til den vaginale leveringssuccesrate, søgte vi efter en-til-en-sammenhæng. Vi påviste adskillige tilsyneladende og klinisk ikke signifikante en-til-en-korrelationer såsom fostervægt og svangerskabsalder eller svangerskabsalder og graviditet efter sigt (tabel 2 og fig. 1 solide linjer). For tidlig brud på membraner (PROM) som en indikation for fødselsinduktion korrelerede også positivt med oxytocin som en induktionsmetode. Det er vigtigt, at vi påviste to klinisk signifikante sammenhænge: tidligere vaginal fødsel som en enkelt forudsigende faktor for vaginal fødsel (uafhængig af induktionsmetode) og induktionsmetode (oxytocin) som en negativ forudsigende faktor for nyfødte indlæggelser (se fig. 1 fulde linjer). For yderligere at dissekere hvilke variabler (multiple) der forudsiger vaginal fødselssuccesrate og indvirkning på resultater (neonatal og maternel), brugte vi en sammensat model.

fuld skærm

Flere korrelationer og materno-føtale resultater

Figur 2 (stiplede linjer) opsummerer alle de påviste og signifikante multiple korrelationer i vores kohorte . For at forstå indvirkningen af dataene på klinisk praksis delte vi dem i klinisk signifikante (tabel 3) og klinisk ikke signifikante sammenhænge (supplerende tabel S1 i bilag 1). Især beskriver koefficienten en positiv eller negativ indvirkning af variablerne. Faktisk var succes med vaginal levering mere sandsynlig, hvis tidligere vaginal levering blev noteret, og oxytocin som den anvendte induktionsmetode. Derudover mindskede graviditet efter graviditet som en indikation for fødselsinduktion og andre grunde til tidligere CS sandsynligheden for vaginal leveringssucces. Interessant nok var vaginal operativ levering mere sandsynlig, hvis tidligere CS blev udført på grund af unormal arbejdsprogression eller dystocia, mens oxytocin som en induktionsmetode og tidligere vaginal fødsel nedsatte denne sandsynlighed. Disse observationer antyder, at tidligere vaginal fødselsproces påvirker den vaginale succesrate i den nuværende graviditet.

fuld skærm

Vi identificerede enkelte og flere faktorer, der påvirker VBAC-succesraten. Tidligere vaginal levering og oxytocin som induktionsmetode er de mest fremtrædende.

Diskussion

Vi rapporterer, at induktion af arbejdskraft med oxytocin i vores kohorte synes at være en sikker metode. Det synes også at være en effektiv metode for kvinder med tidligere CS og et potentielt alternativ til gentagen CS. Vi opdagede en VBAC-succesrate på 63,9%, da oxytocin blev brugt, hvilket er i tråd med tidligere rapporter. Yderligere synes induktion med et ballonkateter også at være sikker, men forbundet med en lavere succesrate på vaginal levering på kun 45,8%. Imidlertid leverede næsten halvdelen af vores patienter vaginalt. Afhængigt af en patients præference udgør dette et gyldigt grundlag for gentagen CS. Da mange sundhedsudbydere tilbyder primær CS til patienter med ugunstige Bishop-scores og øger CS-frekvensen unødigt som et resultat, giver vores undersøgelse støtte til, at induktion ved hjælp af oxytocin eller ballonkateter er mulig. Vi er opmærksomme på, at en direkte sammenligning mellem grupperne er begrænset på grund af forskellige inklusionskriterier. Patienter, der forsøger VBAC, skal imidlertid rådgives om fordele og ulemper før arbejdskraftinduktion. Ofte er cervikal modning score ikke tilgængelig på det indledende rådgivningstidspunkt, men alle potentielle muligheder og succesrater skal behandles. Vi er opmærksomme på, at andre centre har forskellige interne retningslinjer eller bruger forskellige teknikker og protokoller til induktion af arbejdskraft efter CS, så resultaterne kan have en begrænset ekstern gyldighed.

Et uventet fund i vores undersøgelse var, at den vaginale leveringssuccesrate i katetergruppen var lavere sammenlignet med tidligere undersøgelser. Ikke desto mindre rapporterede en nylig undersøgelse en vaginal leveringssuccesrate efter kateterinduktion hos kvinder med ugunstig livmoderhals på ca. 50%, hvilket er i tråd med vores resultater. Disse forskellige succesrater antyder, at der skal tages højde for flere faktorer inden arbejdskraftinduktion. Faktorer, der kan påvirke VBAC-succesrate, er fostervægt, moderens alder, indikation for tidligere CS eller tidligere vaginal fødsel. I vores kohorte havde tidligere vaginal fødsel den største indvirkning på succesrate for vaginal levering (fig. 1: en-til-en korrelation solid linje og fig. 2: flere korrelationer stiplede linjer). Dette er i tråd med tidligere rapporter, der viser, at tidligere vaginal fødsel er den vigtigste forudsigelse for succes for VBAC-succes, mens fødselsdystoki som en tidligere CS-indikation repræsenterer en negativ forudsigelsesfaktor. Interessant nok påvirkede unormal arbejdsprogression og dystoki som indikationer for tidligere CS ikke CS-frekvensen i vores kohorte, men snarere øgede assisterede vaginale operative leveringshastigheder (fig. 1 og tabel 3). Vi antager, at dette kan skyldes forskellig obstetrisk praksis mellem institutioner. Udover tidligere vaginal levering øger oxytocin som en induktionsmetode sandsynligheden for vaginal levering også. Spørgsmålet om, hvorvidt oxytocin kun skal anvendes på en gunstig livmoderhals, er stadig ubesvaret, da en nylig undersøgelse rapporterede om en højere succesrate for vaginal levering sammenlignet med kateterindretninger. Yderligere prospektive og multicenterstudier er nødvendige, især da moderens morbiditeter såsom uterusruptur efter brug af oxytocin blev rapporteret.

Sikkerheden for både moderen og nyfødte er det vigtigste mål hos patienter, der forsøger VBAC og fødselsinduktion. I vores kohorte observerede vi en højere forekomst af nyfødte indlæggelser efter fødselsinduktion ved hjælp af oxytocin. Imidlertid skyldtes (8/10) nyfødte indlæggelser for tidlig brud på membraner (PROM), en på grund af føtal nød og en på grund af trisomi 21 og føtal nød, hvilket forklarer forskellene. Navnlig blev der ikke observeret nogen langsigtede komplikationer. Sammen bekræfter den nyfødte optagelsesrate vigtigheden af korrekt udstyrede perinatale enheder, når arbejdskraft induceres efter tidligere CS. Det inkluderer ikke kun uddannede fødselslæger, men også den rettidige tilgængelighed af en neonatolog på enheden.

Den mest alvorlige maternelle komplikation efter fødselsinduktion på en arret livmoder er livmoderbrud. I betragtning af stigende bevidsthed om uterin dehiscence og / eller tyndt nedre uterus segment efter CS definerede vi uterusruptur og uterus dehiscence i henhold til de nuværende standarder. Selvom vores analyser ikke påviste nogen forudsigende faktorer forbundet med uterusruptur, er der stadig en kontroversiel diskussion om forekomsten af uterusruptur efter fødselsinduktion og spontan fødsel. Der er altid en lille risiko for livmoderbrud, når der forsøges VBAC. Risikoen i tilfælde af spontan fødselsdebut er ca. 0,5-0,7%, og i tilfælde af fødselsinduktion ca. 0,8% uden prostaglandiner og 2,7% med prostaglandiner sammenlignet med gentagen CS.Om oxytocin eller ballonkateter er det sikreste valg er stadig ubesvaret af den nuværende undersøgelse, hovedsageligt på grund af den sjældne forekomst af denne begivenhed. I denne henseende er et vigtigt problem, at definitionen af “tyndt livmodersegment” eller uterin dehiscens ikke er standardiseret. I vores kohorte var forekomsten af uterinruptur sjælden og sammenlignelig med tidligere undersøgelser. Det blev dog bemærket, at det tynde uterine segment var mere almindelig (tabel 1). Vi er nødt til at erkende, at denne undersøgelse ikke er designet til at detektere denne slags ændringer. Udover det retrospektive design er patientinklusionens tidslinje den vigtigste begrænsning i vores undersøgelse. F.eks. i løbet af den undersøgte periode ændrede vores interne retningslinjer fra enkelt til dobbelt-enhed kateter, hvilket kan påvirke den interne validitet af vores fund. Derudover var antallet af patienter induceret ved hjælp af dobbelt-ballon kateteret ikke stort nok til at detektere forskelle mellem enkelt og dobbelt ballon kateter enheder. Undersøgelser, der sammenligner disse to kateterindretninger, er nødvendige. Yderligere begrænsninger opstår på grund af den retrospektive udformning af vores undersøgelse. For eksempel er visse faktorer, der kan have påvirket VBAC succesrate i vores multivariate analyse var ikke til stede. Disse inkluderer kropsmasseindeks, etnicitet og nøjagtig biskop-score efter 24 timers kateterinduktion. På den anden side er fordelene ved vores undersøgelse det store samlede antal patienter inkluderet, udelukkelsen af patienter med spontan fødsel og en enkelt og multi-variant vurdering af faktorer, der bidrager til VBAC-succes. Sammen giver vores undersøgelse vigtig information, der bidrager til korrekt rådgivning af vores patienter.

Sammen før arbejdskraftinduktion skal patienter rådes udførligt og inkluderes i beslutningsprocessen. Igen, som i tilfælde af succesrate for vaginal fødsel, skal patientpopulationen overvejes og yderligere faktorer vurderes. Disse inkluderer indikation (er) af tidligere CS, tidligere vaginal fødsel, moderens alder eller tykkelse af det nedre uterinsegment målt ved ultralyd. Det er vigtigt, at patienter skal rådgives ikke kun om risikoen ved VBAC, men også om CS-relaterede sygdomme. Disse inkluderer infektion, øget blodtab, intraoperative læsioner, tromboemboliske hændelser og unormal placentationsrisiko efter graviditeter.