ANDRE INTERESSEKONFLIKTER
Ud over at skrive recepter og bestille enheder, læger støder på potentielle interessekonflikter i deres medicinske beslutninger hver dag. Som påpeget af Dr. Jerry Avorn i Powerful Medicines, er der betydeligt flere sundhedsomkostninger og plejekvalitetsproblemer, der henvender sig til en læges henvisning af patienter ud over den farmaceutiske og enhedssammenhæng. Gennem disse kliniske beslutninger er der et fælles element .
Spørgsmålet om selvhenvisninger har været en kilde til politisk debat og usikre juridiske standarder, der udgør en betydelig risiko for læger. Hvis en læge har behov for at henvise patienter til en blodprøve eller en CT-scanning, hvorfor ikke sende dem til et laboratorium eller billedbehandlingscenter, der ejes (helt eller delvist) af lægen? Patienter kunne være sikre på service af høj kvalitet uden forsinkelser, og lægen ville have økonomisk gavn. I 1980’erne var der et væld af fritstående klinikker, laboratorier der opstod kirurgiske centre, der var ejet af læger, og som de henviste deres egne patienter til. Kritik om, at disse arrangementer udgjorde en interessekonflikt for den henvisende læge, syntes ikke at veje mod nytten af arrangementet ent. AMA indtog den holdning, at en sådan ordning var acceptabel, forudsat at patientens økonomiske interesse blev afsløret for patienten.
Men nogle undersøgelser viste, at selvhenvisninger resulterede i en meget højere udnyttelsesgrad. Patienter blev oftere henvist til MR’er og andre diagnostiske tests, når henvisningen var til et anlæg, hvor lægen havde en økonomisk interesse, og dette rejste problemer for Medicare- og Medicaid-programmerne, der betalte for testene. Som senere kapitler diskuterer, er der nu føderale og statslige love, der forbyder visse selvhenvisninger og andre former for vederlag til gengæld for henvisninger.56
Selvhenvisninger og henvisninger til parter, der aflønner lægen, udgør en klassisk konflikt af interesse for lægen. De love, der trækker grænserne mellem juridiske og ulovlige økonomiske forhold mellem læger og enheder, der drager fordel af deres henvisninger, er i mange tilfælde usikre og er underlagt fortsat debat og gentegning af tilsynsmyndigheder. Vi præsenterer dette problem, fordi der er væsentlige spørgsmål, som læger har brug for at stille sig selv, der er fælles for både selvhenvisninger og økonomiske forhold mellem læge og industri. Er forholdet først og fremmest forsvarligt fra et juridisk synspunkt? Og selvom det er, er det etisk og ellers tilrådeligt for lægen at indgå i forholdet? Det ultimative spørgsmål er, om der er en uoverskuelig interessekonflikt mellem lægens økonomiske interesser og hans eller hendes kliniske vurdering. Det vigtige punkt er, at lægerne, som de er med selvhenvisninger, skal gøres opmærksom på den generelle etiske og juridiske grænser relateret til brancheforhold, selvom de nøjagtige linjer stadig er underlagt debat og tegning.
Det vigtige punkt er, at læger skal gøres opmærksom på, som de er med selvhenvisninger, de generelle etiske og juridiske grænser relateret til brancheforhold, selvom de nøjagtige linjer stadig er genstand for debat og tegning.
Indtil for nylig mente det medicinske samfund, at etiske standarder blev behandlet tilfredsstillende af en læge, hvis han eller hun afslørede nogen økonomisk interesse, de havde hos et lægemiddel- eller udstyrsfirma, hvis produkt var relevant for en bestemt aktivitet, såsom en CME-præsentation, og at en sådan di afsløring var tilstrækkelig til at afbøde lægens potentielle skævhed. Mange reformatorer betragter ikke længere offentliggørelse alene som et effektivt middel til at forhindre en konflikt mellem en læges økonomiske egeninteresse og hans eller hendes faglige ansvar. Efter deres mening involverer økonomiske interesser problemet med at forsøge at tjene to herrer. Den hippokratiske ed (“At holde patientens gode højeste prioritet”) kræver, at lægen placerer patientens interesser foran sine egne. De fleste læger forstår dette princip i forbindelse med medicinsk beslutningstagning, men det gælder for Læger skal også beskytte deres patients interesser og opretholde lægefagets integritet over eventuelle økonomiske muligheder, de måtte blive tilbudt. Mens der er tilfælde, hvor begge interesser kan harmoniseres, og forfølgelsen af en juridisk økonomisk mulighed ikke vil være i strid med patientens interesser, bør læger nøje overveje, om et sådant scenario er realistisk eller blot illusorisk.
Læger skal beskytte deres patients interesser og opretholde lægefagets integritet over eventuelle økonomiske muligheder, de måtte blive tilbudt.
Vedtagelsen af føderale og statslige love, der regulerer selvhenvisninger og økonomiske forbindelser med industrien til en vis grad repræsenterer lovgivernes opfattelse af, at medicinsk erhverv har ikke tilstrækkeligt poliseret sig. Frivillig indsats fra individuelle læger og erhvervet som helhed kan afværge fremtidige former for lovgivningsmæssige handlinger. Læger bør tage en mere proaktiv lederrolle ved at diskutere disse emner inden for deres specialsamfund og AMC’er og ved at udvikle specialcentrerede retningslinjer for overholdelse af forholdet i branchen med individuelle læger og deres organisationer. Disse koder kan bruge eksisterende brancheforeningsretningslinjer og OIG-overholdelsesvejledning, som er detaljeret beskrevet i senere kapitler, som udgangspunkt. Medicinske organisationer og fonde er nødt til at opretholde en adskillelse mellem deres faglige aktiviteter og den økonomiske støtte, de modtager fra lægemiddel- og udstyrsvirksomheder for for eksempel at minimere industriens indflydelse på medicinsk uddannelsesindhold og retningslinjer for praksis.57 Læger og deres organisationer bør også konfrontere disse spørgsmål på individuel basis og vedtager deres egne politikker for lægers interaktion med lægemiddel- og udstyrsvirksomheder. Som fremhævet i kapitel 6 vil læger, der omfavner “medicinsk professionalisme” – en lægeledelsesstrategi, der er designet til at forbedre kvaliteten af pleje og patientsikkerhed – i styringen af forholdet til industrien være bedst positioneret til at forblive på den rigtige side af det juridiske og etisk kløft.
Vi begyndte dette kapitel med at se på historien om samarbejdet mellem lægeprofessionen og lægemiddel- og udstyrsindustrien og især praksis med gensidig tilpasning mellem de to parter. Efter et århundredes interaktioner, lægemiddelvirksomheder og andre medicinske teknologivirksomheder er stadig virksomheder, der køres til gavn for deres aktionærer, mens læger stadig er medlemmer af et gammelt og hæderligt erhverv med en vigtig pligt, der ligner en betroet, over for patienterne. Indkvartering opnås aldrig permanent ; det er en løbende trækkraft. Ved styring af deres forhold til medicin- og udstyrsindustrien bør læger aldrig glemme det bedste for patienten, som måske efter refleksion ikke altid er i overensstemmelse med målene for branchens markedsføringsindsats. Som Hippokrates menes at have udtalt, “I hvert hus, hvor jeg kommer, vil jeg kun komme ind til gavn for mine patienter og holde mig langt fra al forsætlig mishandling og al forførelse.”