Medicaid er et fælles føderalt og statligt program, der sammen med Children’s Health Insurance Program (CHIP) giver sundhedsdækning til over 72,5 millioner amerikanere, herunder børn, gravide, forældre, seniorer og personer med handicap. Medicaid er den største enkeltkilde til sundhedsdækning i USA.
For at deltage i Medicaid kræver føderal lov stater at dække bestemte grupper af enkeltpersoner. Familier med lav indkomst, kvalificerede gravide kvinder og børn og enkeltpersoner, der modtager supplerende sikkerhedsindkomst (SSI) er eksempler på obligatoriske berettigelsesgrupper (PDF, 177,87 KB). Stater har yderligere muligheder for dækning og kan vælge at dække andre grupper, såsom enkeltpersoner, der modtager hjemmet og samfundsbaserede tjenester og børn i plejehjem, der ellers ikke er berettigede.
The Affordable Care Act of 2010 skabte staternes mulighed for at udvide Medicaid til at omfatte næsten alle amerikanere med lav indkomst under 65 år. Kvalifikationen for børn blev udvidet til mindst 133% af det føderale fattigdomsniveau (FPL ) i hver stat (de fleste stater dækker børn til højere indkomstniveauer), og stater fik mulighed for at udvide berettigelsen til voksne med en indkomst på eller under 133% af FPL. De fleste stater har valgt at udvide dækningen til voksne, og de, der endnu ikke har udvidet, kan vælge at gøre det når som helst. Se om din stat har udvidet Medicaid-dækningen til voksne med lav indkomst.
Bestemmelse af berettigelse til Medicaid
Finansiel støtteberettigelse
Affordable Care Act etablerede en ny metode til bestemmelse af indkomstberettigelse for Medicaid, som er baseret på Modified Adjusted Gross Income (MAGI). MAGI bruges til at bestemme økonomisk berettigelse til medicaid, CHIP og præmie skattefradrag og reduktioner af omkostningsdeling, der er tilgængelige via markedet for sundhedsforsikring. Ved at bruge et sæt regler for indkomsttælling og en enkelt anvendelse på tværs af programmer gjorde Affordable Care Act det lettere for folk at ansøge og tilmelde sig det relevante program.
MAGI er grundlaget for at bestemme Medicaids indkomstberettigelse til de fleste børn, gravide, forældre og voksne. Den MAGI-baserede metode overvejer skattepligtig indkomst og skatteregistreringsforhold for at bestemme økonomisk berettigelse til Medicaid. MAGI erstattede den tidligere proces til beregning af Medicaid-støtteberettigelse, som var baseret på metodologien for programmet Aid to Families with Dependent Children, der sluttede i 1996. Den MAGI-baserede metode tillader ikke tilsidesættelse af indkomst, der varierer efter stat eller efter berettigelsesgruppe og tillader ikke en aktiv- eller ressourcetest.
Nogle personer er undtaget fra de MAGI-baserede indkomsttællingsregler, herunder dem, hvis støtteberettigelse er baseret på blindhed, handicap eller alder (65 år og ældre). Medicaid-berettigelse for personer 65 år og ældre eller som har blindhed eller et handicap bestemmes generelt ved hjælp af indkomstmetodikkerne i SSI-programmet administreret af Social Security Administration (nogle stater, kendt som 209 (b) stater, bruger visse mere restriktive kriterier end SSI, men anvender stadig stort set SSI-metoder). Berettigelse til Medicare-spareprogrammer, hvorigennem Medicaid betaler Medicare-præmier, fradragsberettigede og / eller samforsikringsomkostninger for modtagere, der er berettigede til begge programmer (ofte kaldet dobbeltberettigede), bestemmes ved hjælp af SSI-metoder ..
Visse Medicaid-berettigelsesgrupper kræver ikke en indtægtsbestemmelse fra Medicaid-agenturet. Denne dækning kan være baseret på tilmelding til et andet program, såsom SSI eller bryst- og livmoderhalskræftbehandlings- og forebyggelsesprogram. Børn, for hvem en adoptionsassistanceaftale er gældende i henhold til afsnit IV-E i lov om social sikring, er automatisk berettiget. Unge voksne, der opfylder kravene for at være berettiget til tidligere plejemodtager, er også berettigede på ethvert indkomstniveau.
Ikke-finansiel støtteberettigelse
For at være berettiget til Medicaid skal enkeltpersoner også mødes visse ikke-finansielle kriterier. Medicaid-modtagere skal generelt være indbyggere i den stat, hvor de modtager Medicaid. De skal enten være statsborgere i De Forenede Stater eller visse kvalificerede ikke-borgere, såsom lovlige fastboende. Derudover er nogle berettigelsesgrupper begrænset af alder eller af graviditet eller forældrestatus.
Ikrafttrædelsesdato for dækning
Når en enkelt person er bestemt til at være berettiget til Medicaid, er dækningen effektiv enten på ansøgningsdatoen eller den første dag i ansøgningsmåneden. Ydelser kan også dækkes med tilbagevirkende kraft i op til tre måneder før ansøgningsmåneden, hvis den enkelte ville have været berettiget i den periode, hvis han eller hun havde ansøgt. Dækningen stopper normalt i slutningen af den måned, hvor en person ikke længere opfylder kravene for at være berettiget.
Medicinsk behørig
Stater har mulighed for at etablere et “medicinsk trængende program” for personer med betydelige sundhedsbehov, hvis indkomst er for høj til ellers at kvalificere sig til Medicaid under andre berettigelsesgrupper. trængende individer kan stadig blive berettigede ved at “nedbringe” det indkomstbeløb, der ligger over en stats “medicinsk trængende indkomststandard. Enkeltpersoner bruger ned ved at afholde udgifter til lægebehandling og afhjælpning, som de ikke har sundhedsforsikring for. Når en persons afholdte udgifter overstiger forskellen mellem individets indkomst og statens medicinsk trængende indkomstniveau (“spenddown” -beløbet), kan personen være berettiget til Medicaid. Medicaid-programmet betaler derefter udgifterne til tjenester, der overstiger de udgifter, den enkelte måtte afholde for at blive berettiget.
Ud over stater med medicinsk trængende programmer skal staterne i 209 (b) også tillade en udgift til indkomstberettigelsesniveauer berettigelsesgrupper baseret på blindhed, handicap eller alder (65 år og ældre), selvom staten også har et medicinsk trængende program. 36 stater og District of Columbia bruger spenddown-programmer, enten som medicinsk trængende programmer eller som 209 (b) stater.
Appeller
Stater skal give enkeltpersoner mulighed for at anmode om en retfærdig høring vedrørende en benægtelse, en handling truffet af det statslige organ, som han eller hun mener var fejlagtig, eller hvis staten ikke har handlet med rimelig hurtighed. Stater har muligheder for, hvordan de kan strukturere deres klageprocesser. Appeller kan foretages af Medicaid-agenturet eller delegeres til Exchange eller Exchange Appeals Enhed (for appel af afslag på støtteberettigelse for personer, hvis indkomst bestemmes ud fra MAGI). Appeller kan også delegeres til et andet statligt agentur, hvis en stat opnår godkendelse fra CMS i henhold til loven om mellemstatsligt samarbejde fra 1968.
CIB: Koordinering mellem HHS Appeal Enhed og Medicaid og CHIP-agenturer – vurderingsstater (PDF, 149.92 KB)
Denne informationsbulletin diskuterer føderale krav og yder teknisk assistance i forbindelse med koordinering af appeller blandt forsikringsoverkommelige programmer i stater, der har valgt til den føderalt lette udveksling (FFE) til at vurdere berettigelsen til Medicaid og CHIP (“vurdering stater ”).
Appendiks 1: Stater, der behandler beslutninger truffet af HHS Appeals Entity som vurderinger af støtteberettigelse (PDF, 65,19 KB) giver tre scenarier for at illustrere de specifikke trin, som vurderingsstater skal tage, når de modtager en elektronisk filoverførsel fra Department of Health and Human Services (HHS) Appel Enhed, hvis staten har valgt at behandle beslutninger truffet af HHS Appel Enhed som en vurdering af Medicaid eller CHIP eli gibility. Se operationelle strømme for scenarierne:
- Scenarie 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenarie 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenarie 3 ( PDF, 178.31 KB)
Appendiks 2: Stater, der behandler afgørelser truffet af HHS Appeals Entity som beslutninger om støtteberettigelse (PDF, 50.44 KB) giver tre scenarier for at illustrere de specifikke trin, som vurderingsstater skal tage på modtagelse af en elektronisk filoverførsel fra HHS Appeal Enhed, hvis staten har valgt at acceptere beslutninger truffet af HHS Appeal Enheden som en endelig bestemmelse af Medicaid eller CHIP-berettigelse. Se operationelle strømme for scenarierne:
- Scenarie 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenarie 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenarie 3 ( PDF, 208,83 KB)
Relaterede emner
Ægteskabsudarmning: Beskytter ægtefællen til en Medicaid-ansøger eller modtager, der har brug for dækning for langsigtede tjenester og support (LTSS) , enten i en institution eller i et hjem eller i andre samfundsbaserede omgivelser, fra at blive forarmet for at ægtefællen, der har behov for LTSS, skal opnå Medicaid-dækning for sådanne tjenester.
Behandling af trusts: Når en person, hans eller hendes ægtefælle eller enhver, der handler på den enkeltes vegne, opretter en tillid ved hjælp af i det mindste nogle af individets midler, denne tillid kan betragtes som tilgængelig for den enkelte til at bestemme berettigelse til Medicaid.
Overførsler af aktiver til mindre end fair markedsværdi: Medicaid-modtagere, der har brug for LTSS, nægtes LTSS-dækning, hvis de har overført aktiver til mindre end dagsværdi i løbet af femårsperioden forud for deres Medicaid-ansøgning. Denne regel gælder, når enkeltpersoner (eller deres ægtefæller), der har brug for LTSS i en langvarig plejefacilitet eller ønsker at modtage hjem- og samfundsbaserede undtagelsestjenester, har overført, solgt eller begavede aktiver til mindre end de er værd.
Gendannelse af ejendom: Statlige Medicaid-programmer skal inddrive fra en Medicaid-tilmeldt ejendom udgifterne til visse ydelser, der betales på vegne af tilmeldte, herunder sygeplejefacilitetstjenester, hjemme- og samfundsbaserede tjenester og relaterede hospitals- og receptpligtige lægemiddelydelser.Statlige Medicaid-programmer kan komme sig til andre Medicaid-fordele undtagen Medicare-omkostningsdelingsfordele, der betales på vegne af Medicare Savings Program-modtagere.
Tredjepartsansvar: Tredjepartsansvar henviser til tredjeparter, der har en juridisk forpligtelse til betale for en del eller alle omkostningerne ved medicinske tjenester, der leveres til en Medicaid-modtager. Eksempler er andre programmer såsom Medicare eller anden sundhedsforsikring, som den enkelte kan have, der dækker mindst nogle af udgifterne til lægeservicen. Hvis en tredjepart har en sådan forpligtelse, betaler Medicaid kun for den del.
Frafald og demonstrationer: Stater kan ansøge om CMS om undtagelser for at give Medicaid til befolkninger ud over dem, der traditionelt er omfattet af statsplanen. Nogle stater har yderligere kun statsprogrammer til at yde lægehjælp til visse personer med lav indkomst, der ikke kvalificerer sig til Medicaid. Der ydes ingen føderale midler til kun statsprogrammer.