Et af de mest almindelige spørgsmål vedrørende antidepressiva er strategier til at skifte medicin. Dette er ikke overraskende, i betragtning af at resultaterne fra undersøgelsen med sekventeret behandlingsalternativer til lindring af depression (STAR * D) henledte opmærksomheden på de høje niveauer af initial behandlingssvigt med førstelinjemedier.1 Mere specifikt undlader op til 65% af patienterne at opnå remission, og ca. halvdelen af alle patienter undlader at opnå en tilstrækkelig respons fra deres første antidepressive medicinforsøg. Høje behandlingsfejlfrekvenser gør det afgørende for ordinerende at vide, hvordan man sikkert og effektivt skifter antidepressiva for at sikre, at patientbehandlingsmålene nås.
Forståelse af lægemiddelinteraktioner
Der er begrænset vejledning om effektivitet og tolerabilitet af forskellige switchstrategier, hvilket gør det vigtigt, at udbydere har et stærkt fundament i de farmakologiske egenskaber af antidepressiva for at forstå, hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske lægemiddelinteraktioner påvirker patienter i skifteperioden. For eksempel, hvis en patient fuldfører en krydskonvertering til overgang fra et antidepressivt middel, der er en potent hæmmer af cytochrom 450 metaboliserende enzym 2D6 (CYP2D6) (f.eks. Bupropion, fluoxetin, paroxetin) til et nyt antidepressivt stof metaboliseret primært af CYP2D6, serumkoncentrationen af den nye medicin hæves af CYP2D6-hæmmeren, indtil den første medicin elimineres. Dette fører til langsommere titrering af det andet antidepressivum.
Et eksempel på en farmakodynamisk lægemiddelinteraktion er den krævede 2-ugers antidepressivfri periode efter standsning af en MAO-hæmmer på grund af risikoen for serotoninsyndrom og hypertensiv krise fra akkumuleret synaptiske monoaminer. Desuden skal udbydere overveje sværhedsgraden af deres patients humørsymptomer og afveje det mod bekymringen for bivirkninger. Dette kan føre til en hurtigere omskiftning i håb om at få udbytte af den nye medicin hurtigst muligt.
Afbrydelsessyndrom
Afbrydelsessyndrom kan forekomme ved pludselig at stoppe eller hurtigt sænke dosis af et antidepressivt middel. Symptomer på seponeringssyndrom associeret med forskellige neurotransmitter- og receptorsystemer er opsummeret i tabel 1. Tilbagetrækningsfænomener skal overvejes ud fra farmakologien om, hvordan specifik antidepressiv medicin påvirker serotonerg, adrenerg, histaminerg og kolinerg aktivitet. For eksempel har TCAs signifikante antikolinerge egenskaber. Derfor kan hurtig tilbagetrækning af disse stoffer udfælde kolinerge rebound, som kan være forbundet med opkastning, kvalme, hovedpine, svedtendens og muskelspasmer. Kolinererg rebound kan også gælde for andre antidepressiva med antikolinerge egenskaber, der kan afbrydes brat, såsom paroxetin.2
Ordinerende læger bør fokusere på den involverede farmakologi snarere end på specifikke medicinklasser, da forskelle i lægemidlers farmakologi i den samme klasse kan være betydelig nok til at fremkalde forskellige tilbagetrækningssyndromer. Et andet eksempel på dette kan være pludselig afbrydelse af SNRI’er, hvilket kan resultere i serotonerg tilbagetrækning i tillæg til øget gastrointestinal motilitet og haster med vandladning på grund af tab af noradrenerge virkninger.
I tilfælde af hurtig seponering af mirtazapin, rapporter inkluderer hypertension, takykardi, søvnløshed og mild antikolinerg tilbagetrækning.3 I tilfælde af hurtig seponering af MAO-hæmmere kan potentielle symptomer omfatte influenzalignende symptomer, takykardi, hypertension, rastløshed, dysfori, excitation eller psykose.
Behovet for at mindske risikoen for seponeringssyndrom er særlig vigtigt, når der skiftes direkte til antidepressiva eller hurtigt nedsættes dosis af det første antidepressivum. Symptomer synes at være mest almindelige, når antidepressiva tages i mere end 6 uger, især dem med korte halveringstider (f.eks. Paroxetin, venlafaxin) eller seponeres pludseligt. 4 Fluoxetin har især mindre tilbøjelighed til at forårsage seponeringssyndrom på grund af dets lange halveringstid på 4 til 16 dage (under hensyntagen til dets aktive metabolit, norfluoxetin). 5 Patienter er mere tilbøjelige til at opleve seponeringssyndrom, når de har haft svært ved at tolerere et antidepressivt middel i den indledende behandlingsfase. 5,6
Wilson og Lader6 beskriver forskellige ledelsesmetoder for at minimere ophørssyndromssymptomer, når man stopper eller sænker dosis af antidepressiva. I tilfælde af alvorlige abstinenssymptomer anbefaler de at genstarte antidepressiva ved den foregående dosis og starte en langsommere tilspidsning. Selvom der ikke var enighed om bedste praksis, anbefaler mange undersøgelser mindst 4 uger med tilspidsning af dosis, før medicinen afbrydes. Dette er dog ikke altid muligt i klinisk praksis.I sidste ende er det vigtigt for udbydere at overvåge tolerancen for medicinændringerne og justere titreringsprocessen i henhold til individuelle reaktioner.
Skiftestrategier
Skiftestrategier, som vi diskuterer, er anført i tabel 2. Metoden med direkte skift kan anvendes, hvis den første agent blev brugt i en kort periode (< 1 uge) eller når der skiftes mellem nogle SSRI’er, SNRI’er og TCA’er (for flere detaljer , se tabel 3). Det er bedst at skifte til en tilsvarende dosis, når det er muligt. Hvis stoffet blev brugt i lang tid, eller hvis patienten tog en høj dosis medicin, anbefales krydstapningsmetoden. Krydsning er fordelagtig for personer, der har høj risiko for tilbagefald fra enhver forbedring opnået med den første medicin eller er tilbøjelige til seponeringssymptomer. Som en generel strategi er det bedst at tilspænde i mindst 4 uger, hvis midlet tidligere blev taget i 6 uger eller længere, og reducere dosis af den første medicin med 25% om ugen.7 Den første medicin kan reduceres med en langsommere hastighed, hvis seponeringssymptomer tidligere blev oplevet, eller hvis patienten ikke tolererer den indledende skiftestrategi.
Når du udfylder en krydskonvertering, er det også vigtigt at være opmærksom på tilgængelige dosisformuleringer for at undgå at instruere patienten til at tage doser, der ikke er mulige under tilspidsningen. Både den direkte skift og kryds-tilspidsende metoder har øget risiko for lægemiddelinteraktioner sammenlignet med en konservativ switchstrategi, der bruger en udvaskningsperiode uden medicin. I praksis forsøges denne tilgang sjældent med undtagelse af at afbryde en MAO-hæmmer. Fluoxetin har også specifikke anbefalinger på grund af dets lange halveringstid, som beskrevet i tabel 3. Skønt den ikke er omfattende, kan tabel 3 bruges som en generel vejledning til skift mellem antidepressiva.
Konklusion
Der er mange patientspecifikke faktorer, der påvirker, hvor hurtigt et antidepressivt middel skiftes eller trækkes tilbage, når der foretages medicinskift; praktiserende læger skal behandle patienter på individuel basis. Faktorer som tilbagetrækning fra det gamle antidepressivum, seponeringssyndrom eller udvaskningsperioder kan forlænge opnåelsen af remission, og vellykket skift kan tage flere uger til måneder. Dette kan virke overvældende for en allerede udsat befolkning, da det fører til yderligere langvarig behandlingsrespons.
Klinikere bør kraftigt tilskynde patienter til nøje at overvåge for bivirkninger, når de skifter stof. Mindre uønskede hændelser vil forsvinde med tiden, men alvorlige livstruende hændelser kræver øjeblikkelig lægehjælp. Hver switchstrategi skal skræddersys til patienten og realistiske forventninger gives for at hjælpe med at optimere behandlingssucces.
Oplysninger:
Ms. Soreide er et tredjeårs farmaceutstuderende ved University of Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward er klinisk assisterende professor, University of Michigan College of Pharmacy, og Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick er lektor og klinisk lektor, Institut for Klinisk Farmaci, University of Michigan College of Pharmacy og Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Vedvarende tardiv rebound panikforstyrrelse, rebound angst og søvnløshed efter paroxetin tilbagetrækning: en gennemgang af rebound-tilbagetræknings fænomener. Kan J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potentielle bivirkninger ved ophør af psykotrope lægemidler: del 2: antidepressiva. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Antidepressivt seponeringssyndrom. Er Fam Læge. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Skift og stop af antidepressiva. Aust prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. En gennemgang af håndteringen af antidepressive seponeringssymptomer. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Vejledning til afbrydelse eller skift af antidepressiv behandling hos voksne. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potentielle bivirkninger ved ophør af psykotrope lægemidler. Del 1: Adrenerge, kolinerge og histaminlægemidler. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.