Subkutant emfysem

Subkutant emfysem (også almindeligt kendt, men mindre korrekt, som kirurgisk emfysem) refererer strengt taget til gas i det subkutane væv. Men udtrykket bruges generelt til at beskrive ethvert blødt vævsemfysem i kropsvæggen eller lemmerne, da gassen ofte dissekerer i de dybere bløde væv og muskulatur langs fasciale planer.

Klinisk præsentation

Klinisk føles det som crepitus og kan, hvis det er omfattende, forårsage hævelse i blødt væv og ubehag. Selv når svær, subkutan emfysem typisk er godartet, selvom komplikationer såsom kompromis med luftvejene, åndedrætssvigt, pacemakerfejl og spændingsfænomener er blevet beskrevet.

I traumasituationen har gassen ofte ikke brug for behandling i sig selv, men dens betydning ligger i det faktum, at dets tilstedeværelse indikerer mulige alvorlige kvæstelser, der kræver hurtig ledelse. Gas kan spore langs fasciale planer og komme ind i hoved, nakke, lemmer, bryst, mave og pungen.

Patologi

Årsager til subkutant emfysem kan opdeles i:

• gas, der opstår internt
  • pneumothorax
  • pneumomediastinum
  • pulmonal interstitial emphysema
  • perforeret hul viskus i nakken, f.eks. esophageal perforation
  • fistula tract
• gas introduceret eksternt
  • gennemtrængende traume
  • iatrogen
    • post-kirurgisk
    • post-perkutan intervention, f.eks indsættelse af pleural afløb
• gas produceret de novo
  • gasproducerende infektion (er), fx nekrotiserende fasciitis

Trauma er den mest almindelige årsag, der ses 5. Fremskridt af subkutant emfysem efter thoraxkirurgi skulle give mistanke om en mulig bronchielækage 10.

Radiografiske træk

Almindelig røntgenbillede

Der er ofte stribede lucenser i det bløde væv, der kan skitsere muskelfibre. Hvis det påvirker den forreste brystvæg, kan subkutant emfysem skitsere pectoralis major muskel, hvilket giver anledning til ginkgo bladtegnet 2. Ofte er der forskudte ribbenbrud, der indikerer en årsag til gassen.

CT

Subkutant emfysem er let synligt på CT-scanninger med gaslommer set som ekstremt mørke lave (luft) dæmpningsområder i det subkutane rum.

Ultralyd

Misforholdet i akustisk impedans mellem subkutan gassamling og omgivende blødt væv resulterer i næsten fuldstændig refleksion af indfaldende ultralydbølger, der skjuler væv i det fjerne felt fra de (“beskidte”) akustiske skygger, der er kastet af de hyperkoiske, punktformede samlinger af gas. Spredning fra de inhomogene samlinger vil ofte resultere i efterklang og komethale artefakter. Subkutan emfysem er særligt forstyrrende for lunge-ultralyd, da det kan tilsløre både normale strukturer og efterligne anden patologi 7;

• veldefinerede, anterior komethale artefakter
  • strækker sig uendeligt langt ud -felt på samme måde som B-linjer
  • artefakterne, der er støbt fra subkutant emfysem, stammer dog ikke fra pleurallinien og viser ikke respiratorisk dynamik
    • disse artefakter kaldes undertiden som ” E-linjer “8
• statisk lungeforhængsskilt
  • lateral og posterior subkutan emfysem kan tilsløre den underliggende lunge og pleura
    • nedstigningen af normalt luftet lunge med inspiration resulterer i midlertidig tilsløring af den costofrene fordybning og mellemgulvet
      • kaldet “gardintegn” og ophæves i nærvær af en pleural effusion 9
  • Den hyperekoiske, lineære gasopsamling kan forveksles med den normale tilstedeværelse af en curtai n tegn
    • dette kan føre til den måske fejlagtige antagelse om, at pleural effusion er fraværende
    • differentieret fra det normale gardintegn ved manglende respiratorisk ekskursion

Behandling og prognose

Behandling er rettet mod den underliggende årsag, mens den subkutane gas absorberes af kroppen over tid. Symptomatisk styring bør også tilvejebringes.

Imidlertid kan sjældne tilfælde, hvor den subkutane gas kompromitterer overliggende blødt væv eller forårsager et rumsyndrom, ledelse medføre frigivelse af gassen ved kirurgisk opdeling af blødt væv eller perkutan drænindsættelse.

Differentialdiagnose

• luft fanget i hudfold eller tøj
• gas i blødt vævsskårninger
• luft forbundet med langt hår
• fedtdensitet forveksles med gas