Rygkirurgi er en af de mest overforbrugte operationstyper, og rygsmerter er den mest almindelige lidelse, der sender patienter til læger, kiropraktorer og fysioterapeuter . Der bruges mere end 90 milliarder dollars om året på lændesmerter alene.
Enhver dag oplever 31 millioner amerikanere lændesmerter, og det er den største årsag til handicap verden over, ifølge 2017 Global Burden of Disease-undersøgelse. Rygsmerter er også en af de mest almindelige årsager til manglende arbejde.
At kontrollere omkostninger er en stor indsats, som de fleste sundhedsforsikringsselskaber fokuserer på hos patienter, der ønsker rygkirurgi. I Michigan har Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan programmer, der sikrer, at medlemmer har nøje afvejet deres muligheder.
Nationalt udføres mere end 1,2 millioner rygkirurgiske operationer hvert år. , inklusive rygmarvsfusion og dekompression, eller discektomi, kirurgi, ifølge National Center for Health Statistics. De hurtigst voksende typer i det sidste årti har været operationer i lændehvirvelsøjlen, der spænder fra $ 60.000 til $ 110.000 pr. Procedure.
Nogle undersøgelser har vist, at svigt i rygkirurgi, kendt som mislykket rygsyndrom, er så høj som 50 procent. Men de fleste rygsøjleeksperter siger, at en tredjedel af patienterne vil få succesfulde resultater, en tredjedel vil ikke ændre sig, og en tredjedel vil være dårligere stillet.
Siden 2007 har Priority Health reduceret omkostningerne til rygkirurgi ved at kræve, at patienter, der har en ikke-akut kirurgi, konsulterer en rehabiliteringslæge eller læge om behandlingsmuligheder før operationen, sagde John Fox, MD, lægedirektør for Priority.
I løbet af det første år af ryggradsprogram, Priority havde en reduktion på 8 millioner dollars i omkostninger. Kirurgiske omkostninger faldt 24 procent og billeddannelse med 18 procent.
I løbet af de sidste dusin år er sundhedsomkostningerne steget, og befolkningen, som prioritet tjener, er næsten fordoblet, sagde Fox . “Vores rygsøjleoperation var 4,1 promille i 2006, og i dag er det 2,1 promille,” sagde han. “For den kommercielle befolkning på godt 500.000 betyder det en omkostningsbesparelse på 36 millioner dollars om året i undgåede omkostninger.”
I 2019 vil Priority vedtage et nyt forudgående godkendelseskriterium, der tilskynder patienterne til at have mulig diabetes og hypertension under kontrol, minimerer brugen af opioider og være enten ikke-ryger eller i et stopprogram.
“Beviset viser, at modificering af risikofaktor reducerer sandsynligheden for kirurgiske komplikationer, hospitalsindlæggelse og gentagen operation, “Sagde Fox.
Som et resultat i løbet af de sidste fem år er fusionskirurgi ikke steget, og kirurgi for hernierede diske er faldet, sagde Fox.
Afhængigt af betaleren, Medicaid, Medicare eller privat kan udbyderrabatter til sundhedsforsikringsselskaber reducere de faktiske omkostninger for forsikringsselskabet til op til 35 procent af faktureringen. F.eks. Kan en kombineret regning på $ 100.000 hospitaler og læger reduceres til en samlet betaling på $ 35.000.
Målet for kirurger i forhold til tredjepartsbetalere er at fortsætte med at yde kvalitetspleje i lyset af faldende refusioner, sagde Jayant Jagannathan, en Troy-baseret neurokirurg. “Forsikringerne bliver mere og mere vanskelige at håndtere. De største hindringer er variationen i kriterier for dækning i rygsøjlen. Væsentlige forskelle i refusion af hospitaler gør også, at nogle hospitaler ikke ønsker at godkende fusioner til visse Medicaid-programmer.”
Men Jagannathan tilføjede: “Uanset hvilken betaling der er tale om, er vores mål at tilbyde kvalitetspleje og arbejde med patienter for at få de bedste resultater.”
Hos HAP er behandlingsomkostningerne for kroniske lændeproblemer blevet udjævnet fra de sidste to år, delvist på grund af brugen af alternative behandlinger og forbedret smertebehandling, sagde Charles Bloom, DO, HAPs vicepræsident for udnyttelsesstyring og udbyderrelationer. HAP kræver tilladelse inden operation og dyre billeddannelsestests.
“Da vi ser forbedringer i den passende anvendelse af rygsøjlekirurgi, har vi set øget udnyttelse af smertehåndteringsinterventioner (såsom steroidinjektioner), som vi også har brug for tilladelse til,” sagde Bloom. “Vi har bemærkede øget interesse for utraditionelle metoder til smertebehandling såsom akupunktur, massageterapi, adfærdsterapi og mere traditionelle kiropraktikydelser. “
Marc Kesheshian, MD, Blue Care’s Chief Medical Officer, sagde Blues tilføjet forudgående tilladelse til rygmarvsfusionskirurgi efter 2012, da antallet af rygoperationer steg og omkostningerne steg. Han sagde, at diskkomprimeringsoperationer ikke kræver forudgående godkendelse.
“(Medlemmet) ringer til for at informere os, og vi vurderer de kliniske oplysninger, de giver. Hvis det overholder vores standarder, godkender vi operationen, “sagde Kesheshian.” Hvis ikke, taler vi til lægen for at retfærdiggøre og forklare det.”
I løbet af de sidste mange år har Blue Cross og Blue Care set en stigning i antallet af rygkirurgiske krav med den største stigning for spinalfusion og en let stigning for dekompressionskirurgi. I 2017 betalte Blue Cross for 5.500 ryg- og rygoperationer i Michigan for den kommercielle befolkning. Blue Cross nægtede at levere data om benægtelser eller trendoplysninger om rygoperationer.
“Benægtelsesgraden er meget lav,” sagde Kesheshian.
Jagannathan sagde, at omkring 95 procent af de anmodninger, hans kontor fremsætter til sundhedsforsikringsselskaber, er godkendt. “Kun 5 procent bliver afvist. Tredive procent af forsikringsselskaberne nægter i første omgang eller beder om yderligere begrundelse, men de fleste ender med at godkende, når vi har forklaret, “sagde han.
Blå Kors opfordrer ligesom de fleste betalere til fysioterapi eller andre ikke-kirurgiske muligheder, herunder smerte. ledelse inden operationen.
“Vi kræver ikke anden mening. Vi sørger for, at medlemmer får konservativ behandling først,” sagde Kesheshian og tilføjede, at det normalt er fysioterapi, men de blå betaler også for kiropraktikpleje. “Efter fysioterapi, hvis der er en eller anden grund til, at operationen er nødvendig, ville vi godkende det på det tidspunkt.”
Jagannathan sagde, at der ikke er enighed, når fusionskirurgi anbefales, og ethvert sundhedsforsikringsselskab har sin egen kriterier. Generelt kan spinalfusion anbefales til svære degenerative diskændringer, lumbal herniated disks eller lumbal spinal stenosis. Enhver operation skal omfatte en bestemmelse om, at sammensmeltning af to eller flere diske vil føre til nedsættelse af smerte og øget mobilitet.