Spinal-tilbehørsnerven
SAN går ud af jugularforamen og sænkes nedad dybt ned til SCM. Den er oprindeligt sammensat af kraniale rødder (fra kernen ambiguus) såvel som rygmarvsrødder (fra den øvre cervikale rygsøjle), men kranieroden forlader nerven tidligt i sit ekstrakraniale forløb og forbinder vagusnerven. Spinalrot fortsætter dybt til SCM, men overfladisk for den investerende dybe cervikale fascia. Det afgiver grene til SCM inden det går ind i den bageste trekant på dets posterolaterale kurs mod trapezius muskel. I deres undersøgelse af kirurgisk anatomi af SAN, Kierner et al. beskrevet flere konfigurationer af indgangen til den bageste trekant. Det gik ind i den bageste trekant i gennemsnit 8,3 cm bedre end kravebenet. I 67% af de bageste trekanter dissekeret kom SAN dybt ind i SCM, mens det i 37% gik ind i den bageste trekant omgivet af muskelfibre (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Hvad angår forholdet til vaskulære strukturer, passerer SAN ventralt til den indre halsvene i 56% af tilfældene og dorsalt i 44% (Kierner et al., 2000), og SAN kan trænge ind i den indre halsvene (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Antallet og forløbet af trapeziusgrene i SAN blev rapporteret at være også væsentligt variable med en, to og flere grene rapporteret med variationer i forgreningspunkter såvel som længden af grene (Kierner et al., 2000). / p>
Tilbehørsnervens forløb gennem den bageste trekant er generelt posterolateralt med sin rette retning i det proximale segment, der giver plads til en oprullet konfiguration i selve trekanten (Tubbs et al., 2006). Denne oprullede konfiguration antages at beskytte nerven mod trækkraftskade sekundært til rutinemæssigt bevægelsesområde i den øvre ekstremitet (Tubbs et al., 2010). I løbet af denne del løber den mellem overfladisk cervikal fascia og dyb investering fascia og er tæt på den cervikale lymfeknudekæde. Her er hvor trapeziusgrene afgives.
Tilbehørsnerven modtager en kommunikation fra cervikal plexus, specifikt fibre fra C2 og C3 til SCM og C3 og C4 fibre til trapezius (Brown, 2002) . Denne innervation fra cervikal plexus er sandsynligvis det, der tillader nogle trapezius-funktioner, selv med en komplet SAN-parese.
Syndromet med SAN-skade er klassisk beskrevet som svaghed ved den ipsilaterale SCM og trapezius-muskel. Dette er klinisk tydeligt ved svaghed, der drejer hovedet til den modsatte side af læsionen, en ipsilateral skulderfald og vanskeligheder med at løfte armen over vandret. Dette skyldes, at trapezius-muskelens hovedfunktion er at hæve og trække scapulaen tilbage. Et mere specifikt fysisk undersøgelsesresultat, “trekanttegnet”, er blevet foreslået af Levy et al. Dette tegn demonstreres ved at have patienten liggende liggende på undersøgelsesbordet og forsøge at rette deres arme så meget som muligt. når det berørte lem ikke kan løfte sig, og der dannes en trekant af bordet, brystvæggen og den bageste overarm. Levy et al. rapporterede en følsomhed på 100% og specificitet på 95% for SAN-skade, når man bruger denne test i klinikken (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Skader på SAN er også blevet beskrevet som “skuldersyndrom”, karakteriseret ved smerte, svaghed og deformitet af den berørte skulder (Remmler et al., 1986).
Som med de øvrige nerver, der er undersøgt i dette kapitel, er den hyppigste årsag til tilbehørsnerveskade iatrogen, og den er den mest almindelige iatrogene tilskadekomne nerve (Kretschmer et al. ., 2001). SAN-skade er også en væsentlig kilde til retssager om fejlbehandling. I en gennemgang af SAN-skade fejlbehandling sager blev det opdaget, at satsen for sagsøgerens erstatning var 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De fleste af skaderne fra denne serie var resultatet af lymfeknudebiopsier. Yderligere har undersøgelser, der sammenligner radikal halsdissektion med nervesparende halsdissektioner, vist, at frekvensen af SAN-dysfunktion i det væsentlige er 100%, med den eneste forskel, der blev bemærket, da nerven faktisk blev ofret (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Hvis skaden er ufuldstændig, bliver svagheden forbundet med nerveskaden normalt gradvis genoprettet (Remmler et al., 1986). Selvom iatrogenese er den mest almindelige årsag til SAN-sygelighed, er der andre relativt almindelige årsager.Traume, især ved ligatur, er en risikofaktor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958) såvel som mere traditionelle traumer såsom skudsår og motorkøretøjsulykker (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Behandlingen af SAN-skader begynder generelt med undgåelse. Fordi overfladeanatomi er upålidelig til identifikation af nerven, er ultralydsidentifikation af SAN blevet betragtet som en måde at undgå nervetraumer under biopsier, men dette er endnu ikke testet, bortset fra en demonstration af, at nerven kan visualiseres konsekvent med i øjeblikket tilgængeligt udstyr (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Hvis der diagnosticeres eller mistænkes for en nerveskade på tilbehør, kan den vurderes yderligere med elektromyografi og fysioterapi. Begge modaliteter har vist fordel ved at følge fremskridtene med spontant at forbedre SAN-funktionen. Især fysioterapi har vist sig at være effektiv til at hjælpe med at diagnosticere tilbehørsnerveseparese og forbedre symptomerne på skuldersyndrom, og alle patienter med en SAN-skade skal henvises til fysioterapi til evaluering (Brun & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). I deres serie på 20 patienter, Ogino et al. beskrive en succesrate med 50% konservativ terapi. Af de patienter, der blev behandlet kirurgisk i denne rapport, forblev skuldersyndrom signifikant hos 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Disse forfattere anbefaler kirurgisk behandling i tilfælde med øjeblikkelig fuldstændig lammelse af SAN eller manglende forbedring 1 år efter skaden.
Der findes utallige kirurgiske teknikker til behandling af SAN-parese. Mest ligetil er en simpel suturering af en afskåret nerve, der fortales for i indstillinger af skarpt traume. Der er også rapporteret om nervetransplantater med donorsteder fra suralnerven såvel som cervikal plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolyse kan også overvejes, hvor det er relevant. Genindstilling med donornerver er også blevet beskrevet. Novack og Mackinnon udnyttede en medial brystnerven til SAN-overførsel med godt resultat (Novak & Mackinnon, 2004), og Bertelli og Ghizoni har rapporteret brugen af motorgrenen til platysma som donor nerve under et komplekst tilbehør, phrenic og BP reparation, også med godt resultat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Endelig, hvis genindlæsning af SAN mislykkes, er Eden-Lange-proceduren en muskeloverførelseskirurgi, der kan rette den skulderblade vinger og glenohumeral ustabilitet, der kan resultere i alvorlige tilfælde af SAN-parese. Denne procedure involverer overførsel af levator scapulae til rygsøjlen i scapula og rhomboid major og minor til henholdsvis supra- og infraspinøs fossae i scapula (Bigliani, Compito, Duralde, & Knight, 2012).