Elija sabiamente: diagnóstico preciso
El diagnóstico preciso de la enfermedad del ojo seco comienza con una historia clínica completa. Normalmente, tanto los médicos como los pacientes se centran en la frecuencia y la aparición de los síntomas. El desenfoque, la sensación de cuerpo extraño y la fotosensibilidad afectan la capacidad del paciente para trabajar cómodamente, conducir con seguridad y disfrutar de la vida. Sin embargo, una historia completa de un paciente con enfermedad del ojo seco debe ir más allá de cómo se siente el paciente. Se requiere un historial médico completo para establecer la raíz de la queja del paciente y puede apuntar hacia una deficiencia específica de la película lagrimal. Los medicamentos, las enfermedades sistémicas y los antecedentes quirúrgicos son fundamentales para proporcionar una imagen completa.
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Los tapones puntuales pueden proporcionar un alivio significativo al paciente con disminución del lagrimeo. Las pruebas de diagnóstico son esenciales para diferenciar la enfermedad del ojo seco por deficiencia de agua (ADDE) de la enfermedad del ojo seco por evaporación (EDE). La prueba con tiras de Schirmer es el método más común para evaluar la producción acuosa. Sin embargo, la prueba de más de 100 años no está exenta de problemas. Ofrece baja especificidad, sensibilidad y reproducibilidad. Además, los pacientes que a menudo presentan dolor como una queja encuentran que las tiras de Schirmer agregan un insulto a la lesión. La prueba de hilo rojo de fenol (PRT) está surgiendo como una alternativa a las tiras convencionales de Schirmer. PRT utiliza un hilo insertado en el saco conjuntival temporal de un ojo anestesiado. El pH de las lágrimas cambia el hilo de amarillo a rojo e indica el volumen de lágrimas. Si bien se informa que es más sensible y cómodo para los pacientes, el jurado aún está deliberando sobre qué mide exactamente el PRT.1
Si bien las pruebas de Schirmer y el PRT validan el diagnóstico de ADDE, es igualmente informativo descartar un componente de EDE . La meibografía y el análisis del grosor de la capa lipídica ayudan a determinar si existe un mecanismo mixto en la enfermedad del ojo seco del paciente. Una vez que se ha hecho un diagnóstico de ADDE, proceder con tapones puntuales es un curso razonable si el paciente no se resolvió con tratamientos menos invasivos.
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Elimine el riesgo de Risky Business
Los riesgos asociados con los tapones puntuales son generalmente muy bajos y fáciles de gestionar. La sensación de cuerpo extraño (FBS) o la irritación después de la inserción es la queja más común (60 por ciento de todos los reportados) .2 Si el paciente tiene una sensación de consciencia en comparación con FBS, considere fomentar una nueva evaluación después de 24 horas. Si la conciencia persiste o la queja refleja el dolor, el reposicionamiento o remoción elimina el problema. La inserción de un tapón de estilo de «perfil bajo» puede permitir un uso más cómodo.
Puede producirse epífora si el EDE se trata con una oclusión puntual. De hecho, algunos médicos utilizan la epífora después de la inserción del tapón como indicador de diagnóstico de evaporación sequedad. Afortunadamente, las pruebas de diagnóstico convencionales y una prueba con un tapón de colágeno temporal a menudo disminuyen la aparición. Una vez más, extraer el tapón resolverá el problema.
Las infecciones como la dacriocistitis presentan un mayor riesgo. Extracción del tapón y se recomienda el inicio de un antibiótico como una fluoroquinolona de cuarta generación. En ocasiones, se requiere una intervención quirúrgica como la dacriocistorrinostomía.
Puede producirse erosión canalicular punctal debajo del tapón debido a una irritación crónica. Después de retirar el tapón , un antibiótico y un esteroide tratarán las molestias agudas. En raras ocasiones, es necesario suturar para reconstruir los puntos. Los pacientes con ojo seco que al mismo tiempo sufren de alergia ocular pueden apreciar un aumento en ptoms. Cuando se mantiene un mayor volumen de lágrimas, el ojo está bañado en mediadores inflamatorios. Estos mediadores pueden aumentar la picazón y el enrojecimiento.2
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Medir dos veces, conectar una vez
Antes de seleccionar un enchufe o utilizando un medidor para medir, deténgase y mire el punto detrás de la lámpara de hendidura. Conocer el terreno a menudo ahorra tiempo al médico y frustración al paciente. Con un calibre, a menudo proporcionado por el fabricante, mida los puntos para el tamaño de enchufe adecuado. Idealmente, la abertura puntual se estirará ligeramente cuando el tapón esté correctamente insertado. Puede notarse un ligero blanqueamiento. Si no se siente resistencia, se debe intentar el siguiente tamaño. Asimismo, si se aprecia una resistencia significativa, se justifica un descenso de tamaño. Se recomienda medir los puntos de los párpados compañeros debido a posibles variaciones anatómicas en tamaño y orientación. En caso de duda, no fuerce un enchufe en su lugar. Tenga en cuenta que las tasas de extrusión con tapones son relativamente altas. Advierta a su paciente que puede ser necesaria una reinserción incluso con una medición cuidadosa.
Ubicación, ubicación, ubicación
El canalículo inferior aporta aproximadamente el 60 por ciento del flujo de salida máximo del drenaje lagrimal.3 La mayoría de los médicos comienzan con la oclusión de los puntos inferiores y luego determinan si se produce una mejoría mensurable. Si se informa una mejoría, pero los síntomas no se resuelven a satisfacción del médico o del paciente, puede ser necesaria la inserción de tapones superiores. Sin embargo, tenga en cuenta que los tapones superiores suelen ser los últimos en insertarse y los primeros en quitarse. Los médicos pueden rehuir porque pueden ser difíciles de insertar desde detrás del microscopio. Es posible que los pacientes no prefieran tapones superiores porque los tapones aumentan la aparición de FBS. Si los síntomas son lo suficientemente graves como para exigir tapones superiores, el cauterio térmico suele ser una mejor solución permanente.
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Muéstrame la facturación
Los errores pueden presentarse desde una perspectiva de facturación y codificación, así como clínicamente. Cuando sea médicamente necesario, Medicare y la mayoría de los principales proveedores de seguros cubrirán la oclusión puntual (68761, Cierre del punto lagrimal; por tapón, cada uno). Como procedimiento quirúrgico, se requiere documentación de respaldo en el historial médico del paciente. Los riesgos, beneficios, alternativas y el procedimiento en sí deben describirse para el paciente. El consentimiento informado documentado es una necesidad. Los detalles del procedimiento, como la ubicación, la marca, el tamaño, el material y el número de lote, se registran en el registro médico. En términos de necesidad médica, la oclusión puntual no es un tratamiento primario aceptable para la enfermedad del ojo seco. Se necesita documentación de terapias insuficientes o fallidas antes de continuar. Se aplica una tarifa global de 10 días para la inserción del tapón, y el examen es una parte del paquete quirúrgico global a menos que haya un diagnóstico separado documentado e identificable.4
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1. Savini G, Prabhawasat P, Kojima T, et al. El desafío del diagnóstico de ojo seco. Clin Ophthalmol. Marzo de 2008; 2 (1): 31-55.
3. Murgatroyd H, Craig JP, Sloan B. Determinación de la contribución relativa de los canalículos superior e inferior al sistema de drenaje lagrimal en salud mediante la prueba de caída. Clin Experiment Ophthalmol. Agosto de 200; 32 (4): 404-10.