El formato de la EOB variará de la compañía de seguros; sin embargo, todas las EOB deben contener la siguiente información.
Cada sección de esta EOB de muestra corresponde a lo siguiente 
Nombre del afiliado y número de póliza: identifica al titular de la póliza. Suele ser el nombre de la persona que tiene el seguro. Para los niños, lo más probable es que haga referencia al adulto asociado con el plan.
Dirección del afiliado: indica la dirección del afiliado; esto debe verificarse con cada afirmación. Una dirección incorrecta puede causar problemas en el pago de reclamaciones.
Nombre del paciente y número de identificación del paciente: identifica al paciente que fue tratado o recibió atención y el número de identificación del paciente. Este puede ser un número de miembro u otro número de identificación único
Número de reclamación y fecha de procesamiento: un número asignado por la compañía de seguros para identificar la reclamación en su sistema informático. La fecha indica la hora en que la compañía de seguros procesó el reclamo (o revisión) y sirve como un registro de información que estaba disponible en ese momento.
Nombre del proveedor: identifica el nombre del médico u hospital que factura los servicios. El revisor siempre debe verificar que esto coincida con la atención recibida, teniendo en cuenta que algunos servicios se prestan sin interacción cara a cara con el paciente (incluidos análisis de laboratorio, radiología, farmacia en las instalaciones, etc.).
Detalles del servicio, incluida la fecha y el lugar del servicio: indica la fecha en que se prestó el servicio al paciente y el lugar donde se administró el servicio. La ubicación puede ser importante al revisar, ya que algunos servicios solo están cubiertos en ubicaciones específicas.
Código de facturación: este número representa e identifica el servicio realizado específicamente para su diagnóstico, el equipo utilizado e incluso el tipo de instalación donde se recibió atención. Este código es universal dentro de la industria de la salud y los seguros, pero es muy específico para los servicios que recibió. Esto jugará un papel importante en las asignaciones de pago. Nota: Algunas compañías de seguros solo pueden proporcionar esta información a pedido, sin embargo, tiene derecho a recibir este resumen detallado con códigos.
Monto del cargo: Monto cobrado por el proveedor relacionado con su atención. Esto representa la tarifa normal que el proveedor ha designado como apropiada para los servicios prestados. Piense en esto como el precio minorista.
Monto permitido: Este es el monto negociado previamente por su compañía de seguros y su red de proveedores por los servicios que recibió. Este monto también tiene en cuenta lo que se conoce como cargos «habituales y habituales» (UCR) y se ve afectado por la ubicación geográfica del proveedor.
No cubierto: monto que la compañía de seguros ha designado como no cubierto dentro de su plan y, por lo tanto, no es elegible para el pago. Este puede ser un proveedor fuera de la red o un servicio específico que está fuera de los beneficios de su plan.
Código de motivo & Descripción: Cualquier ajuste realizado a los montos enumerados en la factura será referencia aquí. Si se denegó un servicio, esto proporciona una explicación de por qué no estaba cubierto dentro de los detalles del plan. Con frecuencia, hay más detalles de estos códigos en las notas al pie o documentación adicional de la EOB, si no se describe junto al código.
Deducible: Esto refleja la cantidad que el paciente debe pagar antes de que se paguen los beneficios. Por lo general, cada paciente tendrá su propio deducible para cumplir según los detalles del plan. Algunos planes tienen diferentes l Niveles para deducibles dentro de la red y deducibles fuera de la red, y adicionales para deducibles de farmacia. Las cantidades que su plan de seguro no cubre en absoluto no se aplican al deducible.
Copago: esta es la cantidad que el paciente debe recibir cuando busca servicios de un proveedor y se describe en el seguro. idioma del plan.
Monto del beneficio / Monto del pago: Este es el porcentaje o monto que la compañía de seguros pagará a los proveedores en su nombre. La cantidad pagada será determinada por el programa de beneficios en su plan. Generalmente, los proveedores participantes y dentro de la red recibirán un porcentaje más alto; A los proveedores no participantes se les pagará un porcentaje menor de la factura completa.
A pagar por responsabilidad del paciente / paciente: esta es la cantidad que el paciente debe pagar al proveedor. Esto incluye el monto del copago, el monto del deducible, así como cualquier cargo no cubierto asociado con su atención.
Información de contacto del servicio de atención al cliente: este es el número de teléfono y la dirección postal utilizados para comunicarse con el departamento de servicio al cliente. de su seguro, si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con esta declaración.
Políticas y procedimientos relevantes: esta es una sección importante que describe los procedimientos para un seguimiento adicional relacionado con su atención y tratamiento médico y el reembolso del seguro. La información relacionada con las apelaciones se incluye en esta sección y, con frecuencia, son urgentes. También se identifica el proceso para volver a enviar reclamos.