La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia a una disminución de la calidad de vida de los pacientes, provoca un aumento de la morbilidad y la mortalidad y acelera la tasa de progresión de la ERC. En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre es inferior a 2 veces la DE de la media de Hg de la población general, corregida por edad y sexo.
La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y maduración de los precursores de los glóbulos rojos. En los últimos años se han reconocido otros factores contribuyentes como una respuesta alterada de la médula ósea a la eritropoyetina causada por toxinas urémicas, inflamación, disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y aumento de los niveles de hepcidina, reducción de la vida media de los glóbulos rojos (RBC). o deficiencias vitamínicas (vitamina B12 o ácido fólico), entre otras.1
En la ERC la anemia puede presentarse en estadios precoces (ERC estadios 2 y 3, de las guías KDIGO). Los niveles de Hb disminuyen cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es de alrededor de 70 ml / min / 1,73 m2 (hombres) y 50 ml / min / 1,73 m2 (mujeres). Sin embargo, la anemia es más común en el estadio 4 de la ERC (incluso antes en los pacientes diabéticos) y empeora a medida que avanza la ERC. En las etapas avanzadas de la ERC y en la población en diálisis, la anemia está presente hasta en el 90% de los pacientes2,3.
La presencia de anemia en pacientes con reducción leve a moderada de la TFGe puede interpretarse como de origen renal, sin embargo otros factores pueden estar contribuyendo, En estos casos es importante identificar la anemia ferropénica, que es la causa más frecuente de anemia, especialmente en pacientes que reciben tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, o de otros tipos de anemia como la deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. En ocasiones pueden coexistir ambos tipos de anemia, renal y deficiencia de hierro.
Objetivos del presente manuscrito
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Reconocer que en pacientes con eGFR reducida (
ml / min / 1,73m2) puede haber anemia, cuya frecuencia aumenta con la gravedad de la enfermedad (estadio ≥4) y, por tanto, se debe solicitar un hemograma periódicamente.
Para saber qué Se deben solicitar pruebas adicionales en caso de anemia en un paciente con ERC, para descartar otras causas concomitantes de anemia (especialmente deficiencia de hierro).
Para saber qué y cómo corregir otras deficiencias (especialmente deficiencia de hierro) antes de clasificar la anemia como de origen renal y ser derivado a un nefrólogo.
Establecer cuándo un paciente con ERC con anemia debe ser derivado al nefrólogo para prescripción de hierro intravenoso o agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y cuando los pacientes deban ser derivados a otras especialidades (Hematología, Medicina Interna u otras).
Conocer los objetivos de Hb, hierro y otros parámetros en pacientes con ERC anémica con y sin tratamiento con AEE.
Definición de anemia en la enfermedad renal crónica
Lo siguiente Los valores umbral de Hb (Hb
g / dl en hombres, Hb g / dl en mujeres) hacen el diagnóstico de anemia, pero indican la necesidad de tratamiento. En caso de un nivel bajo de Hb inexplicable es recomendable confirmar este bajo valor antes de iniciar un trabajo diagnóstico.4 Diagnóstico de anemia de la enfermedad renal crónica Características
La anemia asociada a la ERC suele ser normocítica y normocrómica y sin deficiencia de hierro (ferritina > 100 ng / ml e índice de saturación de transferrina, > 20%). Si se encuentran otros parámetros anormales, se deben sospechar otras causas de anemia.
Se debe tener en cuenta que el diagnóstico de anemia renal es un diagnóstico por exclusión, es decir, cuando un paciente tiene ERC y Se han excluido anemia y otras causas.
¿Cuándo comenzar la evaluación de la anemia en la enfermedad renal crónica?
El paciente debe someterse a una evaluación de anemia tan pronto como se reduzca la Hb (Hb
g / dl en hombres o g / dl en mujeres), 5 o al menos, y según documento de consenso sobre ERC6:
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Cuando el valor de Hb es g / dl en mujeres premenopáusicas y prepúberes.
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Cuando el valor de Hb es g / dl en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas.
Frecuencia de medición de Hb en un paciente con enfermedad renal crónica?
De acuerdo con las pautas de KDIGO, los niveles de hemoglobina deben medirse en pacientes con ERC5:
- a)
En pacientes SIN anemia conocida, los niveles de Hb deben medirse medido cuando está clínicamente indicado (desarrollo de síntomas de anemia: astenia, disnea, taquicardia, etc.) y:
- •
Al menos una vez al año en pacientes con ERC estadio 3 (eGFR 60-30 ml / min / 1,73 m2).
- •
Al menos 2 veces al año en pacientes con ERC en estadio 4-5 que no están en diálisis (eGFR
ml / min / 1,73m2).
Al menos cada 3 meses en pacientes con diálisis en estadio 5 (CKD-5D) en hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP)
- b)
En pacientes CON anemia y no tratados con AEE, los niveles de Hb deben medirse cuando esté clínicamente indicado y:
- •
Al menos cada 3 meses en pacientes con ERC en estadio 3-5 que no están en diálisis (CKD-ND) o estadio 5D en DP.
- •
Mensualmente en pacientes con ERC 5D en HD.
- c)
En pacientes con anemia que reciben ESA, los niveles de Hb deben medirse cuando esté clínicamente indicado y:
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Mensualmente en la fase de corrección.
- •
En la fase de mantenimiento: en pacientes con ERC-ND (no en diálisis) al menos cada 3 meses y en pacientes con CKD-5D (en Hemodiálisis) mensualmente y cada 2 meses en pacientes con CKD-5D (en Peritone al Diálisis).
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El estudio inicial de la anemia que se sospecha sea de origen renal siempre debe incluir5:
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Hemograma completo con hemoglobina, índices de glóbulos rojos (MCV, MCH), leucocitos (y recuento diferencial) y recuento de plaquetas.
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Reticulocitos absolutos.
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Parámetros del metabolismo del hierro: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de trasnferrina (TSAT).
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Vitamina B12 y ácido fólico.
En pacientes con ERC-5D en hemodiálisis, se recomienda obtener muestras inmediatamente antes de la sesión de diálisis y el día de la semana media de la semana.
Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica
El tratamiento de la anemia asociada a la ERC se basa en la administración de hierro y AEE.
Indicaciones de la terapia con hierro
La deficiencia de hierro es frecuente en pacientes con ERC y puede producir anemia e hiporrespuesta a ESA-EPO, por lo que debe corregirse para asegurar la optimización de la eritropoyesis. La administración de hierro puede producir un aumento de los niveles de Hb (incluso en ausencia de evidencia de deficiencia de hierro) y, en algunos pacientes, permite alcanzar el nivel de Hb objetivo. Los parámetros de hierro deben corregirse antes y durante el tratamiento AEE, con el fin de lograr una respuesta adecuada que incluso permita una reducción de las dosis de AEE EPO. Sin embargo, aunque la relación riesgo-beneficio es favorable, no se debe olvidar que la terapia con hierro presenta riesgos potenciales (especialmente por vía intravenosa) (Tabla 1).
Balance riesgo-beneficio de la terapia con hierro.
| Beneficio | Riesgos (especialmente hierro intravenoso) |
|---|---|
| Evitar o disminuir | Daño a pacientes individuales |
| • Transfusiones de sangre | • Reacciones de hipersensibilidad y otras reacciones agudas |
| • Tratamiento con ESA | • Sobrecarga de hierro |
| • Síntomas relacionados con anemia o deficiencia de hierro | • Aumento del estrés oxidativo |
| • Mayor riesgo de infección | |
| • Riesgos desconocidos de intr a largo plazo hierro avenado |
Definición de deficiencia de hierro en la enfermedad renal crónica
- •
Deficiencia absoluta: agotamiento de las reservas de hierro. Concentración de ferritina sérica
ng / ml y TSAT
Deficiencia funcional: TSAT
Terapia con hierro: indicación de la terapia con hierro en pacientes con ERC
- a)
Deficiencia absoluta de hierro (ferritina
ng / ml y TSAT
Para aumentar la concentración de Hb antes del inicio de ESA si el TSAT es
ng / ml en CKD-ND (o ferritina ≪300mg / ml en CKD-5D).
En pacientes con ERC que reciben ESA para aumentar los niveles de Hb o para reducir la dosis de AEE si TSAT ng / ml.
Objetivo: ferritina 200–500ng / ml; IST ∼30%.
Durante el tratamiento con hierro, no se debe exceder intencionalmente una TSAT del 30% y una ferritina de 500ng / ml en pacientes con ERC-ND o con ERC-5D.4 Parámetros de hierro debe determinarse al menos después de 15 días de la última dosis intravenosa de hierro; de lo contrario, los valores obtenidos pueden no ser fiables.
Administración de hierro oral
En pacientes con ERC que no estén en diálisis o diálisis peritoneal, es preferible iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas en un paciente adulto rondarán los 200 mg / día de hierro elemental dividido en 2-3 tomas (preferiblemente sales ferrosas para una mejor absorción), y preferiblemente en ayunas.
Los principales problemas asociados a la terapia con hierro oral en la ERC son la intolerancia gastrointestinal, problemas de absorción intestinal o falta de cumplimiento, que pueden requerir que el paciente sea enviado al hospital para recibir hierro por vía intravenosa (tabla 2).
Compuestos de hierro orales disponibles.
| Compuestos | Elemento de hierro (mg por dosis) |
|---|---|
| Compuestos ferrosos (Fe II). Por vía oral | |
| Sulfato de ferroglicina | Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 mg (cápsula), Glutaferro Drops®: 30 mg / ml |
| Gluconato de hierro | Losferron®: 80 mg (tableta) |
| Lactato de hierro | Cromatonbic Ferro®: 37,5 mg (vial bebible) |
| Sulfato de hierro | FeroGradumet®: 105 mg (tableta); Tardyferon®: 80 mg (tableta) |
| Compuestos férricos (Fe III ). Por vía oral | |
| Ovoalbúmina Ferrimannitol | Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 600: 80 mg (paquete) Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 mg (paquete) |
| Ferrocolinato | Podertonic adults®: 112 mg (paquete) |
| Succinilcaseína hierro | Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 mg (vial bebible) |
Administración de hierro intravenoso
En pacientes con ERC-no en diálisis, la administración de hierro por vía intravenosa está indicada si:
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Los objetivos de los parámetros de hierro no se alcanzan con la terapia de hierro oral durante 3 meses o cuando hay intolerancia a la hierro o malabsorción.
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En pacientes con anemia grave y deficiencia de hierro en los que se requiere una respuesta rápida de Hb.
- •
Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que presentan deficiencia funcional de hierro (TSAT
En la mayoría de pacientes con ERC-5D en hemodiálisis, ya que dados sus altos requerimientos se considera poco probable que alcancen los objetivos de hierro utilizando hierro oral, por lo que necesitarán tratamiento con hierro intravenoso.
En pacientes con ERC-5D en diálisis peritoneal que presenten deficiencia de hierro absoluta o funcional, especialmente si reciben AEE.
Dado que la terapia con hierro intravenoso requiere su administración en un centro hospitalario, su indicación es una motivo de derivación a un nefrólogo.5
Indicación de tratamiento con ESA-EPO en enfermedad renal crónica
Si tras descartar o corregir otras causas de anemia el paciente tiene unos parámetros de hierro adecuados y Hb ≤10g / dl , el paciente debe ser derivado a Nefrología para valorar el tratamiento con AEE (considerar un valor de Hb
g / dl si el paciente es joven, activo o con síntomas de anemia). Los AEE se incluyen en el grupo de medicamentos de dispensación hospitalaria ambulatoria.
El nefrólogo debe evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento con AEE en un paciente anémico con ERC. Como norma general, en pacientes adultos con ERC tratados con AEE, los objetivos de Hb deben estar entre 10 y 12 mg / dl y siempre valorando síntomas y comorbilidades. La corrección total de la anemia (Hb ≥13g / dl) durante el tratamiento con ESA-EPO no está indicada, ya que este nivel de Hb no se asocia a una mejora en el pronóstico mientras existe un mayor riesgo de efectos adversos (hipertensión, ictus, trombosis del acceso vascular, progresión del cáncer, etc.) 4,5 (Tabla 3).
Beneficios y riesgos del tratamiento con ESA-EPO.
| Beneficios | Riesgos |
|---|---|
| • Reduce el riesgo de transfusiones | Riesgo en el paciente individual (p. ej.): |
| • Mejora los síntomas de la anemia | • Ictus |
| • Mejora la calidad de vida | • Hipertensión arterial |
| • Trombosis del acceso vascular | |
| • Canc er progresión? |
El objetivo del nivel de Hb se individualizará en cada paciente según su edad, grado de actividad y las comorbilidades asociadas, sin embargo los valores de Hb ≥13g / dl no deben ser contactado intencionalmente.
Derivación a Nefrología para el manejo de la anemia
Las indicaciones para la derivación de un paciente con ERC con anemia deben ser (Fig. 1):
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Indicación de la terapia con hierro intravenoso (fallo / intolerancia al hierro oral).
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Indicación de tratamiento con AEE.
- •
En el paciente tratado con AEE con Hb ≥13g / dl confirmada o Hb ≤9g / dl que necesita ajuste de dosis.
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La anemia es una complicación frecuente en pacientes con ERC (eGFR
ml / min / 1,73m2), especialmente en ERC estadio 4 o superior.
El diagnóstico de anemia por ERC es un diagnóstico de exclusión, por lo que es necesario descartar otras causas de anemia, especialmente deficiencia de hierro.
Si después de corregir todas las causas de anemia el paciente persiste anémico (Hb ≤10g / dl), debe ser derivado a un Servicio de Nefrología para evaluar tratamiento con ESA. El paciente también debe ser derivado a Nefrología si existe indicación de terapia con hierro intravenoso o si el paciente está tratado con AEE y tiene Hb ≥13 o ≤9g / dl para ajuste de dosis.
Elaboración de algoritmo y derivación a Nefrología de pacientes con anemia de origen renal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.