Resumen
La atención prenatal de rutina en los Estados Unidos incluye la detección de bacteriuria asintomática (ASB), que ocurre en 2 a 7 por ciento de mujeres embarazadas y puede causar infección del tracto urinario y pielonefritis. Presentamos el caso de una mujer embarazada afectada por BSA inducida por Klebsiella multirresistente durante su cribado prenatal, que no fue tratada debido a un urocultivo repetido que mostró flora mixta; posteriormente, la evolución posparto de la paciente se complicó con pielonefritis y absceso perirrenal, que concluyó en una nefrectomía radical. Las recomendaciones actuales son tratar la ASB después de dos urocultivos evacuados consecutivos que muestran la misma cepa bacteriana en recuentos cuantitativos de = / > 10 (5) unidades formadoras de colonias (ufc) / ml o una sola -muestra cateterizada con recuento cuantitativo de = / > 10 (2) ufc / ml. Para las mujeres con ASB en su examen prenatal u otros factores de alto riesgo, se debe considerar la posibilidad de realizar cultivos de orina cada trimestre hasta la finalización del embarazo para prevenir las complicaciones de la bacteriuria persistente.
1. Introducción
La detección de bacteriuria asintomática (ASB) es parte de la atención prenatal de rutina en los Estados Unidos, ya que la ASB ocurre en el 2 al 7 por ciento de las mujeres embarazadas. Hasta un 40% de las mujeres embarazadas con ASB no tratadas desarrollarán una infección del tracto urinario (ITU), incluida pielonefritis, con una reducción del riesgo del 80% si se erradica la bacteriuria, lo que constituye la base de las recomendaciones de tratamiento del ACOG.
En ausencia de factores de riesgo fuertes de bacteriuria recurrente o persistente, como el rasgo de células falciformes o el trasplante renal, no hay orientación disponible para informar la atención de otros pacientes con riesgo moderadamente aumentado. Estos factores de riesgo incluyen antecedentes de infección urinaria previa, nuliparidad, diabetes mellitus preexistente, tabaquismo, presentación tardía a la atención y nivel socioeconómico bajo. A continuación, se discute el caso de una mujer afectada por BSA inducida por Klebsiella multirresistente sin tratamiento en el período prenatal, lo que conduce a pielonefritis y abscesos perinéfricos y concluye en una nefrectomía radical en el período posparto.
2. Presentación del caso
La paciente es una mujer de 30 años que ahora está embarazada 2 para 2, estado post nefrectomía izquierda completa en el contexto de Klebsiella urosepsis multirresistente y pielonefritis izquierda durante su fase de posparto inmediata. La mujer de habla anuak emigró de Kenia a los Estados Unidos nueve meses antes de su segundo embarazo y se presentó a la atención médica a las 15 semanas de gestación. Su historial incluía hipertensión crónica sin antecedentes previos de ITU.
En su nueva visita obstétrica, un análisis de orina demostró 4-10 glóbulos blancos (WBC) por campo de gran aumento y positividad de tinción de Gram para bacilos gramnegativos y bacilos grampositivos. El cultivo de orina produjo Klebsiella pneumoniae resistente a múltiples fármacos, 10 (4) a 10 (5) unidades formadoras de colonias (ufc / ml). El organismo fue susceptible a quinolonas, carbapenémicos y piperacilina / tazobactam. Una consulta de Enfermedades Infecciosas recomendó repetir el cultivo de captura limpia con tratamiento con ertapenem IV si el cultivo mostraba el mismo organismo. El urocultivo repetido mostró flora mixta sin un organismo específico identificado. Debido a que la paciente permaneció asintomática, no se le realizó una tinción de Gram ni un urocultivo adicional durante el resto del embarazo.
A las 37 semanas de gestación, la paciente desarrolló preeclampsia superpuesta y se sometió a la inducción del trabajo de parto con una frecuencia espontánea normal. parto vaginal sin complicaciones. El día posparto (DPP) 0, estaba afebril pero refirió dolor abdominal y en el flanco izquierdo. Un urocultivo en PPD1 fue positivo para especies de Klebsiella / Raoultella resistentes a múltiples fármacos (sp) > 10 (5) ufc / ml y fue sensible a quinolonas, gentamicina y piperacilina / tazobactam. Comenzó con 500 mg de ciprofloxacina por vía oral dos veces al día y la creatinina aumentó a 1,1. Para la PPD3, continuó con dolor abdominal y en el costado con aumento de creatinina a 1,5 y, según la sensibilidad del cultivo de orina, se cambió el antibiótico de ciprofloxacina a levofloxacina VO 500 mg al día. Para la PPD4, desarrolló una nueva taquicardia, taquipnea, fiebre de 38,6 grados centígrados y dolor continuo. Como tal, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos con lactato 2.8 y WBC 18,000 y comenzó con piperacilina IV / tazobactam 3.375 gramos cada 6 horas. La tomografía computarizada (TC) de tórax fue negativa para embolia pulmonar, mostrando un moderado derrame pleural izquierdo, y una TC abdominal / pélvica compatible con pielonefritis pero sin absceso. Los hemocultivos fueron positivos para Klebsiella / Raoultella sp. En PPD5, cuando se estabilizó, fue trasladada a la unidad de puerperio y cambió a meropenem 500 mg IV cada 6 horas debido a fiebres persistentes.En PPD7, con fiebre persistente, taquicardia y dolor, una ecografía de riñón izquierdo confirmó un absceso subcapsular izquierdo de 5,1 cm al que se aspiraron 30 cc de secreción purulenta. Un ecocardiograma para endocarditis y prueba de VIH fueron negativos. Por PPD9, con fiebres continuas hasta 39,3 grados centígrados, la TC abdominal fue preocupante por la infección renal multifocal izquierda y la necrosis parenquimatosa (Figura 1). En PPD10, tras consultas de Urología y Medicina Materno Fetal, la paciente fue sometida a nefrectomía izquierda abierta. La patología confirmó pielonefritis difusa grave, abscesos multifocales e infarto parenquimatoso difuso (Figura 2).
El paciente se recuperó bien a partir de entonces con resolución de los síntomas, creatinina 1.0, y fue dado de alta en el tercer día posoperatorio con un ciclo de 14 días de ertapenem intravenoso 1 gramo al día.
3. Discusión
Si bien el urocultivo del embarazo temprano de nuestra paciente demostró un complejo de neumonía por Klebsiella multirresistente a 10 (4) a 10 (5) ufc / ml, no recibió tratamiento prenatal debido a un urocultivo repetido que mostró una flora mixta relacionados con una técnica de recolección inadecuada. Durante el resto de su embarazo, no tuvo síntomas urinarios y no se obtuvo tinción de Gram ni urocultivo adicional hasta que se quejó de dolor abdominal izquierdo y en el flanco la noche del parto.
La inmunosupresión del embarazo, vejiga mecánica La compresión y la dilatación ureteral facilitan el ascenso de las bacterias, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis en las gravidas 20 veces. Para las mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define como dos muestras de orina evacuadas consecutivas con aislamiento de la misma cepa bacteriana en recuentos cuantitativos > 10 (5) ufc / ml o una muestra de orina con un solo cateterismo con una especie bacteriana aislada en un recuento cuantitativo de = / > 10 (2) cfu / mL. Sin embargo, en la práctica típica, solo se obtiene una muestra de orina evacuada y el diagnóstico se realiza con = / > 10 (5) ufc / ml sin obtener un urocultivo repetido confirmatorio. Bacteriuria asintomática > Se trata 10 (5) ufc / ml con un antibiótico adaptado a la susceptibilidad del organismo aislado. El umbral para el diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática por estreptococo del grupo B, durante el embarazo, es menor a = / > 10 (4) ufc / ml.
En el caso particular de este paciente, un cultivo repetido reveló una flora mixta. Si bien la interpretación general de flora mixta es una que no necesita seguimiento, se debe enfatizar que la interpretación más apropiada es que el cultivo está contaminado y debe repetirse especialmente en el caso de una prueba positiva previa. Además, los cultivos positivos que han sido tratados deben repetirse para asegurar la eliminación adecuada del patógeno. El momento para esto aún no está determinado; sin embargo, es razonable 1 a 2 semanas después de completar la terapia con antibióticos. En nuestro caso, el tratamiento empírico de Klebsiella multirresistente habría sido inadecuado por tratarse de una flora cutánea normal; sin embargo, asegurar que el cultivo fuera verdaderamente negativo a partir de entonces debería haber sido una prioridad para reducir la morbilidad posterior experimentada por la paciente y mantenerse fiel al valor central de la administración de antibióticos.
El manejo adecuado de la ASB durante el embarazo es fundamental para disminuir los riesgos de eventos adversos maternos y neonatales. La sospecha de absceso renal o perirrenal debe surgir cuando hay fiebre prolongada y dolor en el flanco, a pesar de la terapia antimicrobiana. Cuando los abscesos renales tienen menos de 5 cm de diámetro, el tratamiento antimicrobiano solo puede ser un tratamiento inicial adecuado. Cuando los síntomas clínicos persisten después de varios días de tratamiento antimicrobiano, se debe considerar el drenaje percutáneo de abscesos menores de 5 cm. Los pacientes con abscesos renales mayores de 5 cm deben tratarse con drenaje percutáneo junto con terapia antimicrobiana. En el período anterior al parto, se deben considerar las imágenes de ultrasonido para evaluar anomalías estructurales. La tomografía computarizada con realce de contraste es la imagen ideal para evaluar un absceso perirrenal y la extensión de la supuración; sin embargo, en el período preparto, se deben sopesar los riesgos de daño fetal. Se recomienda la consulta quirúrgica temprana en caso de abscesos que no sean susceptibles de drenaje, anomalías anatómicas o tratamiento médico fallido.
Para las mujeres de bajo riesgo con una prueba de orina negativa en su visita prenatal inicial, no está indicada una nueva detección de ASB. Para las mujeres con ASB en su examen prenatal u otros factores de riesgo, se debe considerar la realización de cultivos de orina cada trimestre hasta la finalización del embarazo.
Disponibilidad de datos
El intercambio de datos no es aplicable a este artículo ya que no se generaron ni analizaron conjuntos de datos para este informe de caso.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en el estudio.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.