Cirugía laparoscópica abdominal

Resumen

La cirugía laparoscópica ahora está ampliamente establecida. Los beneficios incluyen reducción del dolor postoperatorio, mejores resultados cosméticos y satisfacción del paciente, y reducción de las estancias hospitalarias. La gama de técnicas quirúrgicas está aumentando en complejidad y ahora incluye colecistectomía, adrenalectomía, nefrectomía, funduplicatura, reparación de hernias, resección intestinal y procedimientos ginecológicos. También hay un aumento en el número de operaciones de emergencia realizadas por vía laparoscópica. La mayoría de las pacientes que se someten a procedimientos ginecológicos son jóvenes y están en forma. Sin embargo, los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal o de emergencia pueden estar enfermos y ser ancianos; estos pacientes pueden tener una comorbilidad asociada significativa.

La cirugía laparoscópica implica la insuflación de un gas (generalmente dióxido de carbono) en la cavidad peritoneal produciendo un neumoperitoneo. Esto provoca un aumento de la presión intraabdominal (PIA). Se insufla dióxido de carbono en la cavidad peritoneal a una velocidad de 4 a 6 litros min − 1 a una presión de 10 a 20 mm Hg. El neumoperitoneo se mantiene mediante un flujo de gas constante de 200 a 400 ml min − 1. La presión intraabdominal elevada del neumoperitoneo, la alteración de la posición del paciente y los efectos de la absorción de dióxido de carbono provocan cambios en la fisiología, especialmente en los sistemas cardiovascular y respiratorio. Estos cambios, así como los efectos directos de la insuflación de gas, pueden tener efectos significativos en el paciente, especialmente si es anciano o tiene morbilidad asociada.

Efectos fisiológicos del neumoperitoneo

Cardiovascular

El aumento de la PIA afecta el retorno venoso (RV), resistencia vascular sistémica (RVS) y función miocárdica (tabla 1). Inicialmente, debido a la autotransfusión de la sangre acumulada de la circulación esplácnica, hay un aumento en el volumen de sangre circulante, lo que resulta en un aumento del retorno venoso y del gasto cardíaco. Sin embargo, aumentos adicionales en la PIA dan como resultado la compresión de la vena cava inferior, la reducción del retorno venoso y la consiguiente disminución del gasto cardíaco. La RVS aumenta debido a los efectos directos de la IAP, pero también debido a un aumento en la liberación de catecolaminas circulantes, especialmente epinefrina y norepinefrina. Este cambio en la RVS es generalmente mayor que la reducción del gasto cardíaco, manteniendo o incluso aumentando la presión arterial sistémica. El aumento de la RVS, la presión arterial sistólica y diastólica y la taquicardia dan como resultado un gran aumento de la carga de trabajo del miocardio. En consecuencia, puede producirse isquemia miocárdica. Un aumento adicional de la PIA puede disminuir el gasto cardíaco con una disminución posterior de la presión arterial, un efecto más pronunciado en pacientes hipovolémicos o con enfermedad cardiovascular.

Respiratorio

La posición supina y general la anestesia disminuye la capacidad residual funcional (CRF). El neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg provocan un desplazamiento cefálico del diafragma, lo que reduce aún más la FRC, posiblemente a valores inferiores al volumen de cierre; esto causa colapso de las vías respiratorias, atelectasia, desajuste ventilación-perfusión (V / Q), posible hipoxemia e hipercapnia. Hay un aumento de la resistencia de las vías respiratorias y una reducción de la distensibilidad que potencia el riesgo de barotrauma con la ventilación con presión positiva.

Renal

Un aumento notable de la PIA reduce la función renal y la diuresis debido a un aumento en la resistencia vascular renal y reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esto se ve agravado por la reducción del gasto cardíaco.

Gastrointestinal

Un aumento de la PIA puede causar regurgitación del contenido gástrico con riesgo asociado de aspiración pulmonar. Esto es particularmente significativo en el paciente obeso.

Neurológico

La presión intracraneal (PIC) aumenta por el aumento de la PIA, lo que puede resultar en una disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC) ), especialmente si hay una reducción del gasto cardíaco.

Efectos fisiológicos del posicionamiento

El posicionamiento del paciente depende de la operación, por ejemplo, posición de Trendelenburg (cabeza abajo) para procedimientos ginecológicos, inversa Trendelenburg (cabeza arriba) para cirugía abdominal superior (Tabla 2).

Trendelenburg (cabeza abajo)

Los efectos respiratorios incluyen una mayor reducción de la FRC, más desajuste V / Q y mayor riesgo de atelectasia. Debe evitarse la intubación endobronquial, atribuible al movimiento cefálico de los pulmones y la carina en relación con el tubo endotraqueal fijo. Cardiovascularmente, inicialmente hay un aumento del retorno venoso con un aumento subsiguiente del gasto cardíaco, pero esto causa una vasodilatación compensadora con efectos mínimos generales sobre el sistema cardiovascular en un paciente sin enfermedad cardiovascular. Es posible que el retorno venoso aumentado con la posición de Trendelenburg no sea tolerado en pacientes con compromiso miocárdico comprometido (hipertrofia y / o isquemia).

Trendelenburg inverso (cabeza arriba)

Hay pocos efectos respiratorios en la posición de Trendelenburg inversa pero efectos más marcados sobre el sistema cardiovascular. Una disminución del retorno venoso da como resultado una disminución del gasto cardíaco y, por lo tanto, de la presión arterial. Estos efectos son más marcados en un paciente hipovolémico o con problemas cardiovasculares.

Efectos fisiológicos de la absorción de gas

El dióxido de carbono es el gas más utilizado para la insuflación del abdomen tal como está. incoloro, no tóxico, no inflamable y tiene el mayor margen de seguridad en caso de embolia venosa (altamente soluble). Se absorbe fácilmente en el peritoneo, provocando un aumento de la Paco2. Esto tiene efectos directos e indirectos (al elevar los niveles de catecolaminas) sobre el sistema cardiovascular. Por lo tanto, la taquicardia, el aumento de la contractilidad cardíaca y la reducción del llenado diastólico pueden provocar una disminución de la proporción entre el suministro de oxígeno y la demanda del miocardio y un mayor riesgo de isquemia miocárdica.

Efectos de la insuflación de gas

Arritmias

El ritmo nodal, la bradicardia sinusal y la asistolia atribuibles a la estimulación vagal pueden iniciarse mediante el estiramiento del peritoneo. Estos efectos son más pronunciados al comienzo de la insuflación debido al rápido estiramiento del peritoneo.

Enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax

Enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax pueden ocurrir debido a errores posicionamiento de la aguja o trócares de insuflación de gas, anomalías anatómicas o disección de gas a través de planos de tejido débiles atribuibles al aumento de la presión abdominal.

Embolia gaseosa venosa

La embolia gaseosa venosa es una enfermedad rara complicación potencialmente fatal. Puede ocurrir si se insufla dióxido de carbono directamente en un vaso sanguíneo o si el gas es aspirado a un vaso abierto por el efecto venturi. Los efectos fisiológicos provocados por el dióxido de carbono son menores que los del aire debido a su mayor solubilidad en sangre. Sin embargo, puede producirse hipotensión, desaturación y un soplo de «rueda de molino». El tratamiento incluye desinflado rápido del abdomen y reanimación del paciente. Si es grave, se puede colocar al paciente en posición lateral izquierda y se puede aspirar el aire a través de una vía central, como se recomienda para otras embolias gaseosas. El manejo de esta complicación se ha revisado recientemente en esta revista (ver referencias clave).

Trauma

La introducción de los trócares puede causar daño a los órganos subyacentes (por ejemplo, hígado, bazo, vejiga , intestino), que pueden no ser diagnosticados inmediatamente en el momento de la cirugía. También pueden producirse daños en los vasos sanguíneos y provocar una hemorragia masiva. Es probable que se requiera un procedimiento abierto para reducir la hemorragia en esta situación. El riesgo de daño orgánico se puede reducir si los trócares se introducen bajo visión directa.

Manejo anestésico

Evaluación preoperatoria

Se debe realizar una evaluación anestésica preoperatoria completa fuera. Es esencial prestar especial atención a los sistemas cardiovascular y respiratorio debido a los posibles efectos del neumoperitoneo y la posición del paciente. Los pacientes con obesidad mórbida también necesitan una evaluación cuidadosa, ya que tienen un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria posoperatoria. Esto es particularmente importante ya que debe tenerse en cuenta que todos los pacientes corren el riesgo de que su cirugía se convierta en un procedimiento abierto con el consiguiente aumento del dolor postoperatorio y problemas respiratorios.

Las contraindicaciones absolutas para la laparoscopia son raras; Las contraindicaciones relativas incluyen cardiopatía isquémica o valvular grave, aumento de la presión intracraneal (p. ej., hidrocefalia, tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico) e hipovolemia.

Premedicación

A menudo no se requiere premedicación a menos que el paciente esté particularmente ansioso, cuando una benzodiazepina puede ser apropiada. Se pueden administrar bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones a pacientes con un mayor riesgo de aspiración (p. Ej., Hernia de hiato, obesidad) ya que reduce la incidencia de neumonitis si se produce aspiración. La atropina puede disminuir la bradicardia inducida por el vago, pero también causa efectos secundarios desagradables como boca seca y taquicardia.Creemos que es preferible tratar la bradicardia cuando ocurre, en lugar de prescribir de forma rutinaria vagolíticos de forma preoperatoria.

Técnica anestésica

La elección del anestésico depende del tipo de operación y las características del paciente. . Los objetivos de la cirugía laparoscópica en el entorno ambulatorio, predominantemente ginecológico, son lograr una rápida recuperación con efectos residuales mínimos, un buen control del dolor y sin náuseas ni vómitos. La cirugía laparoscópica para procedimientos abdominales mayores tiene diferentes prioridades, ya que los pacientes habrán sufrido un traumatismo tisular más extenso, pero permanecerán en el hospital donde se dispone de mayor analgesia y monitorización. Todas las operaciones deben adaptarse a los requisitos quirúrgicos y considerar los efectos de los cambios fisiológicos en el paciente. Las opciones para la cirugía laparoscópica incluyen anestesia general, regional o local.

Anestesia general

La anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación controlada se considera la técnica más segura ya que protege la vía aérea, permite el control de Paco2 y ayuda a la exposición quirúrgica; es muy recomendable para procedimientos prolongados o para pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico. Debe evitarse la distensión gástrica durante la ventilación manual, ya que aumenta el riesgo de daño por el trócar y perjudica la visión quirúrgica. Puede ser necesaria una sonda gástrica para descomprimir el estómago si se produce distensión. La ventilación por minuto puede aumentarse para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración, lo que puede lograrse con grandes volúmenes tidales de 12 a 15 ml kg − 1. Esto previene la microatelectasia y por tanto la hipoxemia, pero provoca un aumento de la presión intratorácica y efectos adversos sobre la función cardíaca. El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) aumenta la CRF intraoperatoria, reduce la hipoxemia y también puede ayudar a reducir la atelectasia posoperatoria. Sin embargo, la PEEP puede reducir el gasto cardíaco, especialmente en presencia de neumoperitoneo; por lo tanto, debe usarse con precaución.

La ventilación espontánea con una mascarilla laríngea en las vías respiratorias (LMA) puede usarse en pacientes sin antecedentes de reflujo u obesidad que se someten a procedimientos cortos con una PIA baja y un grado pequeño de inclinación de cabeza. Sin embargo, la LMA no protege las vías respiratorias de la aspiración del contenido gástrico ni permite el control de la ventilación para mantener la Paco2.

Agentes anestésicos

La inducción de la anestesia debe realizarse según las indicaciones del paciente. El mantenimiento con óxido nitroso es controvertido, ya que se cree que está asociado con distensión intestinal y, por lo tanto, visión laparoscópica alterada. Un aumento de las náuseas y vómitos postoperatorios con anestesia con óxido nitroso probablemente solo se produce después de procedimientos laparoscópicos ginecológicos, pero no después de otros. formas de cirugía laparoscópica. La infusión de propofol se puede utilizar para procedimientos ambulatorios; se asocia con una reducción de las náuseas y los vómitos.

Analgesia

Los requisitos analgésicos posoperatorios dependen de la operación. Una combinación de analgésicos simples, que incluyen acetaminofén y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) administrados preoperatoria o intraoperatoriamente, suele ser adecuada para muchos procedimientos. s, especialmente si se aumenta con anestésicos locales intra / retroperitoneales (p. ej. esterilización, reparación de hernias). Los procedimientos ginecológicos ambulatorios se tratan con mayor frecuencia con opioides de acción corta (alfentanilo o fentanilo), mientras que la cirugía abdominal más extensa requiere opioides de acción más prolongada o bloqueos regionales importantes.

La analgesia intraoperatoria también depende de la naturaleza de la cirugía. pero, en cirugías prolongadas, el uso de agentes de acción corta (por ejemplo, remifentanilo) permite la titulación de la respuesta al neumoperitoneo.

Monitorización

Monitorización estándar, incluido ECG, no La monitorización invasiva de la presión arterial, la oximetría de pulso, el dióxido de carbono al final de la espiración y el agente es esencial. Es posible que se requiera una monitorización adicional según la operación y el estado del paciente.

La absorción del dióxido de carbono insuflado requiere una monitorización estrecha del dióxido de carbono al final de la espiración para permitir el ajuste de la ventilación minuto y el mantenimiento de la normocapnia. Con función cardiopulmonar comprometida, la diferencia entre la espiración final y la Paco2 puede ser grande e impredecible, lo que requiere una medición directa de los gases en sangre arterial. La monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración también ayuda en la detección temprana de la embolia gaseosa venosa. Se utiliza la monitorización invasiva de la presión arterial en pacientes con compromiso cardiovascular. Es útil controlar la diuresis en estos pacientes. La monitorización del gasto cardíaco y la ecocardiografía transesofágica también pueden ser útiles.

Un estimulador de nervios periféricos asegura una parálisis muscular adecuada y previene movimientos inesperados del paciente con riesgo de lesión accidental de las vísceras.

Anestesia regional

Esto ha sido ocasionalmente ed para procedimientos ginecológicos ambulatorios.Por lo general, se prefiere la anestesia epidural para permitir una cirugía prolongada y la extensión del bloqueo, si es necesario. Las ventajas incluyen una recuperación más rápida, menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, evitar los efectos asociados con la anestesia general (por ejemplo, dolor de garganta, traumatismo de las vías respiratorias) y menor necesidad de opioides. Las desventajas incluyen la necesidad de un bloqueo muy alto (T2-T4) y generalizado, con la consiguiente depresión miocárdica, bradicardia y retorno venoso reducido. Un bloqueo regional no alivia la incomodidad del paciente por el dolor en la punta del hombro causado por la irritación del diafragma.

Anestesia local

Este es un método útil para un procedimiento laparoscópico de diagnóstico, biopsia hepática o estadificación de enfermedad metastásica. Las ventajas son similares a las de la anestesia regional, pero las desventajas incluyen un aumento de la ansiedad y el dolor del paciente. Es posible que se requiera sedación, que en sí misma puede provocar complicaciones, incluida la depresión respiratoria. Puede usarse óxido nitroso en lugar de dióxido de carbono como gas de insuflación para minimizar la cantidad de irritación peritoneal; sin embargo, es inflamable y no se puede usar diatermia.

Recuperación posoperatoria

La recuperación después de procedimientos laparoscópicos es generalmente más rápida que después de procedimientos abiertos. La función pulmonar se conserva mejor, con solo una ligera reducción de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado al segundo (FEV1), con menos atelectasias y, por tanto, mejor intercambio gaseoso. El dolor también se reduce significativamente ya que las heridas son más pequeñas y el trauma muscular es menor. Algunos pacientes encuentran que el dolor en la punta del hombro es el que causa mayor malestar; sin embargo, esto es de corta duración. También hay una reducción en la incidencia de íleo posoperatorio y una movilización más rápida. Todos estos factores conducen a una estancia hospitalaria más corta y un regreso más temprano al trabajo.

La monitorización debe continuarse en recuperación ya que los efectos cardiovasculares provocados por el neumoperitoneo pueden continuar después de su liberación. La prevención y el tratamiento de complicaciones menores es importante para evitar ingresos hospitalarios innecesarios.

Referencias clave