En la clínica, si un paciente tiene un nivel de colesterol LDL menor de 70 mg / dL y todos los demás factores de riesgo se tratan adecuadamente, Underberg dijo que podría considerar agregar otro agente. Sin embargo, eso está «funcionando fuera del alcance de las pautas; no es algo que yo promovería como atención estándar», dijo. «Lo que este artículo nos dice es que si el colesterol LDL es de 73 mg / dL y el paciente tiene otro evento, y reduce el colesterol LDL a 20 mg / dL, está bien. No tiene que preocuparse por eso ”.
Stanley Hazen, MD, PhD (Cleveland Clinic, OH), dijo a TCTMD que normalmente apuntan a menos de 70 mg / dL, a menudo disparando para conseguir que algunos pacientes hasta 40 o 50 mg / dL. Señaló que hasta el 25% de los pacientes en los ensayos que probaron inhibidores de PCSK9 tenían sujetos con niveles de colesterol LDL inferiores a 25 mg / dL.
«Creo que la economía de la situación es el principal obstáculo», dijo. «En general, el uso más amplio y generalizado de inhibidores de PCSK9 además de la terapia con estatinas tolerada optimizada está respaldada por datos existentes para pacientes de prevención y una mayor reducción de los objetivos de LDL es razonable. El número necesario a tratar aumenta a medida que el riesgo absoluto disminuye, por lo que se convierte en una decisión de costo-beneficio. Personalmente, creo que debería estar disponible para un paciente si lo desea y tiene los medios. También desearía que el costo de la terapia con inhibidores de PCSK9 no fuera tan alto «.
En un editorial, Antonio Gotto, Jr, MD, DPhil (Weill Cornell Medicine, Nueva York, NY), también encuentra los resultados alentadores, pero señala que pasaron 23 años antes de que los investigadores y los médicos identificaran la asociación entre uso de estatinas y riesgo de diabetes de nueva aparición. Como tal, se necesitará un seguimiento mucho más prolongado con los inhibidores de PCSK9 evolocumab y alirocumab (Praluent; Regeneron / Sanofi). La mediana de seguimiento en el ensayo ODYSSEY con alirocumab fue de solo 2,8 años, mientras que los tratados con evolocumab en FOURIER fueron seguidos durante 2,1 años.
Dicho esto, Gotto dijo que espera que la próxima actualización de las pautas de colesterol de la ACC / AHA proporcione alguna orientación sobre los objetivos del tratamiento en lugar de simplemente centrarse en la intensidad del tratamiento, especialmente porque algunos de los nuevos agentes son capaces de reducir el colesterol LDL a niveles que son tan extraños para los médicos como «viajar al espacio exterior».