Crisis de mixedema que se presenta con convulsiones: una presentación poco común que pone en peligro la vida: informe de un caso y revisión de la literatura

Resumen

La crisis de mixedema es una forma extrema de hipotiroidismo que pone en peligro la vida con una alta tasa de mortalidad si no se trata. La crisis de mixedema se observa con frecuencia en pacientes de edad avanzada, especialmente en mujeres, y se asocia con signos de hipotiroidismo, hipotermia, hiponatremia, hipercapnia e hipoxemia. Los pacientes pueden presentar diferentes síntomas específicos de órganos. Las convulsiones son una manifestación reconocida pero rara de mixedema con una tasa de mortalidad muy alta. El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden mejorar el pronóstico. Muchos factores contribuyentes pueden implicar el desarrollo de convulsiones en un paciente con mixedema. La hiponatremia es una de esas causas, que se observa en forma moderada-grave en el contexto del mixedema. Presentamos un anciano que presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas precedidas por deterioro de la memoria y somnolencia. Presentaba hiponatremia moderada y niveles muy altos de hormona estimulante del tiroides en asociación con niveles bajos de tiroxina libre. Se realizó el diagnóstico de crisis de mixedema y el paciente fue tratado con éxito con corrección de sodio y reemplazo de hormona tiroidea.

1. Presentación del caso

Un paciente masculino de 68 años fue llevado a la Unidad de Tratamiento de Emergencias con un primer episodio de convulsión tónico clónica generalizada, que duró 15 minutos.

La historia detallada reveló que tenía un deterioro leve de la memoria y somnolencia durante el último mes antes de la admisión inicial. No hubo fiebre asociada, enfermedad diarreica, síntomas respiratorios, cefalea matutina con vómitos o déficit neurológico focal antes del desarrollo de los ataques. No había antecedentes de traumatismo en la cabeza. No tuvo ninguna enfermedad crónica ni convulsiones en el pasado, no se sometió a ninguna cirugía y no estaba tomando ningún medicamento. No había antecedentes familiares de episodios cardiovasculares ni epilepsia. Es un no fumador y no ha consumido alcohol. No era un consumidor de drogas ilícitas.

Después de la admisión, el paciente permaneció somnoliento con solo una leve mejoría del nivel de conciencia después de la convulsión.

En el examen, su índice de masa corporal era de 27 kg / m2 (altura, 1,65 cm; peso, 73,5 kg). Tenía la cara hinchada con hinchazón periorbitaria significativa y edema de tobillo bilateral sin picaduras. Su piel estaba seca y áspera. El examen de cuello no reveló adenopatías ni bocio. Su temperatura corporal era de 36 ° C. Los parámetros vitales revelaron una frecuencia cardíaca de 45 latidos / min, presión arterial de 140/100 mmHg y una frecuencia respiratoria de 12 ciclos / min con una saturación de oxígeno del 94% en el aire. La escala de coma de Glasgow (GCS) estaba al ingreso y había mejorado con somnolencia persistente. No tenía evidencia de lesiones externas. No hubo rigidez en el cuello ni debilidad focal de las extremidades detectable. Su tirón de tobillo se relajó lentamente, la respuesta de la planta fue flexora y su fondo de ojo normal. El examen del sistema respiratorio y el abdomen fue normal.

Después de la evaluación clínica, se tomaron como diagnósticos diferenciales meningoencefalitis, lesión que ocupaba espacio intracraneal, mixedema, encefalopatía metabólica y enfermedad inducida por toxinas. Los trastornos de la memoria, la hinchazón facial, la piel seca, la hipotermia, la bradicardia, la frecuencia respiratoria baja y los reflejos de relajación lentos que precedieron al diagnóstico apoyaron el diagnóstico de mixedema.

Las investigaciones básicas revelaron hemoglobina, 10,5 g / dL, con macrocitosis , recuento normal de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios normales. Su nivel de azúcar en sangre aleatorio fue de 85 mg / dL, el perfil hepático reveló AST de 50 U / L (< 20), ALT de 65 U / L (< 17) y creatinina sérica de 1,3 mg / dl (0,8-1,2). La tomografía computarizada de cerebro sin contraste fue normal, excluyendo la posibilidad de lesión intracraneal. El electroencefalograma reveló ondas lentas difusas y sugirió encefalopatía metabólica. El electrocardiograma mostró bradicardia sinusal con pequeños complejos QRS. Los segmentos ST estaban deprimidos y las ondas T mostraban un patrón invertido en todas las derivaciones. El ecocardiograma mostró un derrame pericárdico de leve a moderado con buenas funciones del ventrículo izquierdo, pero sin evidencia de taponamiento cardíaco. Además, su valor de creatinina quinasa (CK) fue de 455 U / L (24-195). El cribado séptico fue negativo.

Su nivel de sodio sérico (Na +) fue de 125 mmol / L y el de potasio fue de 4.0 mmol / L. Una evaluación adicional reveló una osmolalidad sérica baja (260 mOsm / L) con una osmolalidad urinaria de 426 mOsm / L y una excreción urinaria de sodio de 54 mmol / L. Su nivel de cortisol aleatorio antes de iniciar el tratamiento era de 560 nmol / L y el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (fT4) eran > 100 mU / L (0,4–4) y 0,32 ng / dL (0,9–1,7), respectivamente. Se realizó punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo para excluir la posibilidad de meningoencefalitis y los resultados del LCR fueron normales.

El diagnóstico de mixedema se basó en la evidencia clínica y bioquímica. Además de los niveles muy altos de TSH y bajos de fT4, el paciente tenía anemia macrocítica, derrame pericárdico leve en la ecocardiografía, hiponatremia en el contexto de un estado de hidratación normal, enzimas hepáticas elevadas y un valor alto de CK en apoyo del diagnóstico anterior. Además, fue respaldado por el alto nivel de colesterol total de 310 mg / dL (< 200 mg / dL) encontrado en la evaluación posterior. En nuestro paciente no se identificó un factor de precipitación definitivo.

Como posibles causas de la presentación con convulsiones y somnolencia persistente se consideraron hiponatremia y / o mixedema. Nuestro paciente presentaba un grado moderado de hiponatremia (125-129 mmol / L). Aunque se observan síntomas neurológicos evidentes en la hiponatremia grave (< 125 mmol / L), especialmente cuando el Na + < 115 mmol / L, como el paciente presentaba somnolencia persistente, inicialmente se trató con corrección de Na +. Se le administró un bolo de 100 ml de NaCl al 3% durante 20 minutos en el momento de la admisión, tras lo cual su GCS había mejorado. Posteriormente, la hiponatremia se trató con restricción de líquidos. Después de 4 horas, el Na + sérico fue de 128 mmol / L. Además, se iniciaron medidas de apoyo generales, incluido el recalentamiento gradual.

Se inició el tratamiento con glucocorticoides intravenosos (IV) (50 mg de hidrocortisona cada 6 horas) después de tomar una muestra de sangre para el cortisol aleatorio y se continuó el tratamiento hasta la deficiencia de glucocorticoides fue descartado. Después de iniciar glucocorticoides, fue tratado con levotiroxina oral en dosis inicial de 400 μg por sonda nasogástrica seguida de levotiroxina oral 100 μg al día. Se utilizó la forma oral en lugar de la IV recomendada debido a la falta de disponibilidad de levotiroxina intravenosa. La dosis recomendada es de 200 a 400 μg de levotiroxina intravenosa seguida de una dosis de reemplazo de 1,6 μg / kg, donde se administra el 75% si el reemplazo diario se realiza con levotiroxina IV. En nuestro paciente se utilizó una dosis menor después de la dosis inicial (la dosis calculada es de 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / día) ya que era un paciente de edad avanzada y para prevenir cualquier morbilidad cardiovascular.

Se realizó un seguimiento cuidadoso realizado con respecto a la mejoría clínica, el nivel sérico de Na + diario y fT4 cada 2 días como en la Figura 1.

Figura 1

Mejora de los parámetros después del tratamiento.

Tras una buena recuperación clínica, fue dado de alta y revisado en seis semanas. Su fT4 fue de 1,12 ng / dL y TSH fue de 10,4 mU / L. Se realizó una titulación lenta para lograr un rango de TSH normal. Su memoria y cognición habían mejorado notablemente con la resolución de la hinchazón facial. Los parámetros bioquímicos que incluían Na +, enzimas hepáticas, creatinina sérica, CK, índices de glóbulos rojos y ecocardiograma también se normalizaron a los 3 meses de seguimiento.

2. Discusión

La crisis / coma mixedematoso es una rara condición clínica potencialmente mortal que representa hipotiroidismo severo con descompensación fisiológica. El término coma mixedematoso es inapropiado, y crisis mixedematosa puede ser un término apropiado, ya que bastantes pacientes están embotados, en lugar de francamente comatosos. Es raro y no reconocido. Se desconoce la prevalencia exacta del coma mixedematoso. Incluso con la detección temprana y el tratamiento adecuado, la mortalidad varía del 30 al 60%, donde la mayoría muere debido a insuficiencia respiratoria, sepsis y hemorragia gastrointestinal. Las crisis de mixedema ocurren principalmente en personas de 60 años o más y casi el 80% de los casos ocurren en mujeres. Sin embargo, el coma mixedematoso también ocurre en pacientes más jóvenes, con más de 30 casos documentados de mujeres embarazadas.

La baja triyodotironina (T3) intracelular secundaria a hipotiroidismo es la patología subyacente básica en la crisis de mixedema que conduce a hipotermia y supresión de la actividad cardíaca. El cuerpo trata de compensar mediante adaptaciones neurovasculares que incluyen vasoconstricción periférica crónica, hipertensión diastólica leve y disminución del volumen sanguíneo. La disminución de la sensibilidad del sistema nervioso central a la hipoxia y la hipercapnia conduce a insuficiencia respiratoria. La permeabilidad vascular alterada conduce a derrames y anasarca. La retención de agua y la hiponatremia se producen como consecuencia de la reducción de la tasa de filtración glomerular, la disminución del suministro a la nefrona distal y el exceso de vasopresina. La disminución de la gluconeogénesis, factores precipitantes como la sepsis y la insuficiencia suprarrenal concomitante, pueden contribuir a la hipoglucemia. Además de la depresión generalizada de la función cerebral, la hiponatremia, la hipoglucemia, la hipoxemia y la reducción del flujo sanguíneo cerebral pueden precipitar convulsiones focales o generalizadas y empeorar el nivel de conciencia como en el caso índice.

La mayoría de los pacientes con crisis mixedematosa el hipotiroidismo primario y el hipotiroidismo secundario representan el 5% de los casos. Dutta y col.informó que el 39% de los pacientes que presentan crisis de mixedema tenían hipotiroidismo detectado solo en el momento de la crisis como en nuestro paciente.

La presentación clínica puede variar, pero casi todos los pacientes tienen alteraciones mentales y el 80% tienen hipotermia. Además de los rasgos característicos del hipotiroidismo, los pacientes pueden presentar algunas características atípicas como bloqueo cardíaco, intervalo QT prolongado y arritmias, infarto de miocardio, derrames pericárdicos / pleurales, depresión respiratoria, hipercapnia, manifestaciones hemorrágicas con TTPA prolongado y factor de von Willebrand adquirido. defectos y psicosis. Las manifestaciones neurológicas en el mixedema pueden variar desde alteración del estado mental con lentitud, disminución de la concentración y letargo, dolor de cabeza, parálisis de pares craneales, ronquera, miopatía, neuropatía, cambios reflejos, ataxia, episodios psicóticos y convulsiones. El resultado final sería un estado de coma y se debe investigar el papel de la hipotermia, la narcosis por CO2, el edema cerebral y otras alteraciones metabólicas en la génesis del coma.

La aparición de convulsiones en el mixedema puede tener varios mecanismos, pero el mixedema por sí mismo puede precipitar la actividad convulsiva. Se desconoce la causa de la actividad convulsiva epiléptica en el hipotiroidismo. Puede deberse a un edema cerebral secundario a la expansión del volumen de líquido extracelular. Esto puede estar relacionado con la secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH) e hiponatremia o hipoventilación con encefalopatía postanóxica, que puede precipitar aún más la actividad convulsiva.

Se informa hiponatremia hasta en un 10% de los pacientes hipotiroideos, aunque suele ser así. leve y rara vez causa síntomas. En los estudios de carga de agua, los pacientes con hipotiroidismo tienen una capacidad disminuida para excretar agua libre y no logran la dilución máxima de la orina. Aunque algunos estudios han informado niveles elevados de ADH en pacientes con hipotiroidismo, la literatura es inconsistente. La reducción del gasto cardíaco y la tasa de filtración glomerular observada en el hipotiroidismo severo puede ser un estímulo no osmótico para la liberación de ADH. Sin embargo, datos recientes sugieren que la hiponatremia inducida por hipotiroidismo es bastante rara y probablemente ocurre solo en hipotiroidismo grave y mixedema. Los pacientes con un sodio plasmático bajo tenían una concentración media de T4 libre más baja y una concentración media de TSH más alta que la concentración de T4 libre y la concentración media de TSH de los pacientes con una concentración de sodio plasmático normal. El tratamiento del hipotiroidismo y la restricción de líquidos suelen ser adecuados para el tratamiento de la hiponatremia leve en el hipotiroidismo. Los pacientes con posible encefalopatía hiponatremia deben ser tratados con urgencia de acuerdo con los protocolos de manejo de la hiponatremia grave, pero se debe tener precaución para evitar la corrección rápida de la hiponatremia crónica, que podría poner a los pacientes en riesgo de mielinólisis central pontina.

Paciente en el caso índice se presentó con una convulsión tónico clónica generalizada en el contexto de hipotiroidismo grave e hiponatremia moderada de nuevo diagnóstico, que se informa relativamente raramente en la literatura en asociación con mixedema y convulsiones. Ambos factores podrían haber contribuido al desarrollo de convulsiones, aunque clásicamente se sabe que un nivel de Na + de < 120 mmol / L provoca convulsiones. Inicialmente se lo trató con NaCl al 3% porque tenía un nivel más bajo de GCS al momento de la admisión en un contexto de convulsiones seguidas de somnolencia persistente.

El manejo de la crisis de mixedema implica el reemplazo de hormonas tiroxinas con atención de apoyo adicional. Antes del reemplazo de tiroxina, se debe considerar el reemplazo de glucocorticoides ya que las características clínicas de la crisis de mixedema y la deficiencia de cortisol pueden superponerse; por tanto, el reemplazo de la hormona tiroidea puede aumentar la depuración de cortisol y puede agravar la deficiencia de cortisol. Además, se debe buscar y tratar la causa precipitante.

Se recomienda el reemplazo de tiroxina en forma de tetrayodotironina (T4) intravenosa (IV), principalmente para evitar una mala absorción gastrointestinal. La terapia con T4 proporciona un inicio de acción suave, constante y lento con un número relativamente menor de eventos adversos. La terapia T4 evita picos y valles importantes en el cuerpo. Los valores de T4 sérica pueden ser fáciles de interpretar. Sin embargo, la triyodotironina (T3) es la hormona activa en el cuerpo y, en un entorno de enfermedad grave, puede haber una reducción de la conversión de T4 en T3. Las ventajas de usar T3 incluyen un inicio de acción rápido, un efecto beneficioso más temprano sobre los síntomas neuropsiquiátricos y una mejoría clínica significativa en 24 horas. Hay varias opciones disponibles para el tratamiento del mixedema: (1) Dosis de carga de T4 IV de 200 a 400 μg en bolo (para reponer las reservas corporales) seguida del 75% de la dosis calculada de T4 IV por día hasta que el paciente esté alerta para tomar tiroxina oral (2) T3 IV 10-20 μg seguido de 2.5-10 μg cada 8 horas durante los primeros 2 días hasta que el paciente esté alerta para tomar tiroxina oral (3) Combinación de T4 IV 4 μg / kg (o 200-300 μg) + T3 IV en bolo de 10 μg seguido de T4 100 μg en 24 horas y 50 μg / día a partir de entonces con T3 2.5-10 μg cada 8 horas hasta que el paciente se recupere. Aunque hay efectos beneficiosos, la escasa disponibilidad, las fluctuaciones en los niveles séricos de T3, los efectos cardíacos adversos y la disponibilidad limitada pueden limitar el uso de T3 IV. Existe una controversia sobre la modalidad ideal de tratamiento y la Asociación Americana de Tiroides recomienda la combinación de T4 y T3 por vía intravenosa. Se sugiere la medición de hormonas tiroideas cada 1-2 días. Yamamoto y col. informaron que dosis de LT4 superiores a 500 μg por día y de LT3 superiores a 75 μg / día se asociaron con un aumento de la mortalidad.

La administración oral de T4 a través de una sonda nasogástrica ha demostrado ser igualmente eficaz con el inconveniente de que La atonía puede prevenir la absorción y poner al paciente en riesgo de aspiración. Dutta y sus colegas compararon 500 μg de dosis de carga oral de T4 con 150 μg de dosis de mantenimiento por vía oral y 200 μg de T4 por vía intravenosa seguidos de 100 μg de T4 por vía intravenosa hasta que recuperaron sus funciones vitales y pudieron tomar medicamentos orales en pacientes con crisis de mixedema y no encontró ninguna diferencia en el resultado entre los pacientes. Arlot y col. informaron que la absorción oral de T4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente incluso en el íleo mixedematoso después de comparar la dosis oral de T4 500 μg stat seguida de 100 μg / día con T4 IV en pacientes con mixedema. Pero todos los estudios anteriores habían utilizado dosis más altas de T4 oral en comparación con la dosis de T4 IV. Se debe administrar una dosis inicial más baja de T4 a pacientes frágiles o con otras comorbilidades, en particular enfermedad cardiovascular. Las hormonas tiroideas se pueden medir cada 1 o 2 días para identificar la respuesta. Usamos T4 oral para nuestro paciente que había mostrado una notable mejoría clínica y bioquímica durante 1 semana.

Abreviaturas

Consentimiento

Consentimiento informado por escrito se obtuvo del paciente para publicar ión de este informe de caso.

Divulgación

Los detalles del paciente están disponibles en las notas del hospital.

Conflictos de interés

El los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Contribuciones de los autores

Uditha Bulugahapitiya realizó el diagnóstico clínico. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake redactó el manuscrito, revisó la literatura y participó en el tratamiento directo del paciente. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.