Mrs. Glenn, una mujer de 72 años en un piso médico-quirúrgico, fue hospitalizada hace 3 días por neumonía. Desde su ingreso, ha estado en oximetría de pulso continua y está recibiendo oxígeno (2 L / minuto por cánula nasal) y antibióticos. Una radiografía de tórax tomada el día de hoy mostró pocos cambios en su neumonía. Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar crónica.
Al comienzo del turno, la enfermera escucha la alarma baja del sonido del oxímetro de pulso de la Sra. Glenn, lo que indica una lectura de 89% a 90%. En la evaluación, la enfermera encuentra al paciente alerta, orientado y sin aparente angustia. La frecuencia cardíaca de la Sra. Glenn es de 96 latidos / minuto; frecuencia respiratoria, 24 respiraciones / minuto con disminución de los ruidos respiratorios; presión arterial, 124/80 mm Hg; y temperatura, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Debido a que la enfermera no está familiarizada con la Sra. Glenn, consulta al terapeuta respiratorio (RT), que se está preparando para administrar un tratamiento respiratorio. El RT le asegura que los valores de oximetría de pulso de la Sra. Glenn son siempre bajos, cercanos a su línea de base del 92%.
La enfermera se pregunta cómo interpretar los valores de oximetría de pulso del paciente en este contexto. Ella recuerda vagamente algo sobre la curva de disociación de oxihemoglobina y se pregunta si una mejor comprensión de la curva ayudaría en su evaluación.
La curva de disociación de oxihemoglobina (OHDC) indica la relación entre la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Sao2) y la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2). Ni lineal ni estática, la curva puede cambiar o desplazarse según varios factores. Sin embargo, comprender la curva y sus implicaciones para la atención del paciente puede ser un desafío.
La oximetría de pulso se ha convertido en una herramienta esencial en varios entornos para monitorear el estado de oxigenación de un paciente. Indirectamente indica la saturación de hemoglobina arterial, medida como saturación de oxígeno por oximetría de pulso (Spo2). Sin embargo, esta técnica es limitada porque la oximetría mide solo un componente de la oxigenación. Para obtener una imagen más precisa del estado de oxigenación general del paciente, debe evaluar los valores de la oximetría de pulso en el contexto del OHDC. Este artículo decodifica la curva para hacerla más comprensible y analiza los beneficios y las limitaciones de la oximetría de pulso.
Sin duda, recuerdas haber aprendido sobre el OHDC como estudiante de enfermería. Se trata en casi todos los libros de texto de enfermería. No obstante, puede ser un concepto un tanto desconcertante de comprender y aplicar en la práctica clínica. Para entenderlo, piense en el proceso de oxigenación que ocurre en el cuerpo. Mantenerse con vida depende del flujo de oxígeno adecuado de los pulmones a los tejidos y células corporales. Para que esto suceda, los pulmones, la sangre y el medio ambiente dentro del cuerpo deben estar funcionando correctamente:
- Los pulmones deben recibir suficiente oxígeno para ser perfundidos y ventilados de manera óptima.
- El oxígeno debe transportarse a través de la sangre a los tejidos.
Solo del 2% al 3% del oxígeno que llega a los tejidos se disuelve en el plasma; el resto viaja en el plasma uniéndose a las moléculas de hemoglobina. El factor más importante en la cantidad de oxígeno que se une (adhiere) a las moléculas de hemoglobina es la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2); cuanto mayor es la presión, más fácilmente se combina el oxígeno con la hemoglobina en los glóbulos rojos. Este enlace hemoglobina-oxígeno se llama oxihemoglobina.
La hemoglobina está formada por cuatro cadenas de aminoácidos. Si el oxígeno está completamente unido a las cuatro hebras, la hemoglobina está 100% saturada de oxígeno. El transporte de suficiente oxígeno a los tejidos depende de un número adecuado de moléculas de hemoglobina, así como de un volumen sanguíneo y una circulación suficientes (gasto cardíaco y presión arterial). Una vez que la hemoglobina transporta oxígeno a los tejidos, el entorno del cuerpo determina cuánto (o qué tan poco) de oxígeno se disocia (descarga) de la hemoglobina para su uso. La disociación del oxígeno de la hemoglobina está determinada por la demanda de oxígeno por los tejidos. Ahí es donde entra la OHDC.
Relación entre Pao2 y Sao2
La OHDC representa la relación entre Pao2 y Sao2. La Pao2 normal varía de 80 a 100 mm Hg. La Sao2 normal mide aproximadamente el 97%, pero puede oscilar entre el 93% y el 97%. (Consulte La curva: Relacionar Sao2 con Pao2.)
El OHDC no es una línea recta. En cambio, tiene forma de S. La parte superior plana donde la curva es más horizontal muestra la carga de oxígeno sobre la hemoglobina en los pulmones. La presión de oxígeno que ingresa a los pulmones excede la concentración de oxígeno en la sangre que regresa a los pulmones. Esto permite que el oxígeno se una más fácilmente a la hemoglobina.
Un cambio significativo de Pao2 en esta parte relativamente plana de la curva produce solo un pequeño cambio en Sao2. Por lo tanto, el estado de oxigenación de un paciente está mejor protegido en esta parte plana. Por ejemplo, si la Pao2 cae de 96 a 70 mm Hg, la saturación de hemoglobina disminuye del 97% a aproximadamente el 92%.Clínicamente, esto significa que si el paciente recibe oxígeno suplementario, la Pao2 aumentará, pero con poco efecto sobre la Sao2. La hemoglobina no se puede saturar más del 100%, pero la Pao2 puede elevarse significativamente por encima de 100 mm Hg si el paciente recibe altas concentraciones de oxígeno (como ocurre con una cámara hiperbárica de oxígeno).
En la parte inferior empinada de la curva (debajo de la «rodilla»), donde la Pao2 mide entre 40 y 60 mm Hg, el oxígeno se libera de la hemoglobina a los capilares a nivel del tejido debido al aumento de la demanda de oxígeno. En esta parte de la curva, un aumento o disminución de Pao2 conduce a un gran cambio de Sao2. Esto significa que administrar oxígeno suplementario aumentará significativamente la Sao2 del paciente.
Un cambio hacia la izquierda o hacia la derecha
Ahora viene la parte más complicada. El OHDC no es estático ni constante, porque ciertos factores pueden alterar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Según la demanda de oxígeno a nivel tisular, el oxígeno se unirá a la hemoglobina con más o menos facilidad de lo normal. Varios factores hacen que la curva se desplace hacia la izquierda o hacia la derecha de su posición normal. (Consulte Por qué se desplaza la curva y Cómo 2,3-DPG afecta la curva.)
Conexión de la curva con lecturas de oximetría de pulso
Los valores de Pao2 y Sao2 solo se pueden obtener de una muestra de gases en sangre arterial (ABG). Pero aunque los estudios de ABG son el estándar de oro para obtener los valores de Pao2 y Sao2, el muestreo frecuente de ABG no siempre es factible o rentable. Para el monitoreo continuo, la oximetría de pulso proporciona una forma conveniente, continua y no invasiva de medir Sao2 indirectamente y monitorear las tendencias en el estado de oxigenación del paciente.
Asegúrese de verificar cambios sutiles o repentinos en los valores de oximetría. Los cambios en el estado de oxigenación pueden preceder a los signos y síntomas clínicos. Al detectar estos cambios en forma temprana, los médicos pueden realizar modificaciones oportunas en el plan de atención.
En términos generales, un valor de oximetría de pulso del 95% o más es clínicamente aceptable, mientras que un valor del 90% o menos es un bandera roja. En el OHDC, un valor de Sao2 del 90% se correlaciona con un nivel de Pao2 de 60 mm Hg. Pao2 empuja o carga el oxígeno en la hemoglobina. Entonces, si este nivel no es adecuado, sospeche que la oxigenación general del paciente es anormalmente baja.
Lo que los valores de la oximetría de pulso no pueden decirle
La oximetría de pulso no puede decirle la nivel de hemoglobina o identificar hemoglobina no funcional. En un paciente anémico, la hemoglobina puede estar completamente saturada y la Spo2 puede ser normal; sin embargo, el paciente puede estar hipóxico debido a la falta de hemoglobina disponible para transportar oxígeno a los tejidos.
Asimismo, la hemoglobina puede estar completamente saturada pero con hebras disfuncionales, como hebras de carboxihemoglobina o metahemoglobina. La hemoglobina se une mucho más fácilmente al monóxido de carbono que al oxígeno. La hemoglobina puede estar completamente saturada y el valor de la oximetría de pulso puede ser del 98%, pero la hemoglobina puede estar saturada con monóxido de carbono en lugar de oxígeno. Los niveles de carboxihemoglobina están elevados en los fumadores empedernidos. La metahemoglobinemia puede ocurrir en pacientes que reciben terapia con nitratos o lidocaína.
La oximetría de pulso tampoco revela nada sobre la presión parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) del paciente o el estado de la ventilación. Digamos, por ejemplo, que un paciente recibe un alto porcentaje de oxígeno suplementario mediante una máscara facial durante varias horas después de la cirugía. Si el paciente está demasiado sedado para respirar eficazmente, la Paco2 puede elevarse a un nivel peligroso, aunque la Sao2 puede estar cerca de lo normal debido al oxígeno suplementario. Por lo tanto, asegúrese de obtener valores de ABG de referencia y vuelva a verificarlos periódicamente.
Factores que pueden reducir la precisión de la oximetría de pulso
Ciertas variables técnicas y del paciente pueden reducir la precisión de la oximetría de pulso.
- Variables técnicas: los artefactos de movimiento, la luz ambiental, el esmalte de uñas oscuro, los sensores colocados incorrectamente y el movimiento del paciente pueden causar lecturas inexactas. Los médicos deben intentar controlar estas variables en la medida de lo posible.
- Variables del paciente: la oximetría de pulso es menos precisa cuando los valores de Spo2 están por debajo del 70%, lo que limita su eficacia en pacientes con hipoxia grave. Los valores también pueden variar en pacientes con mala perfusión (como arritmias, hipotensión o insuficiencia cardíaca) o condiciones vasoconstrictoras (como anemia de células falciformes, hipotermia, tabaquismo o ciertos medicamentos). Para determinar si la baja perfusión está interfiriendo con las lecturas de oximetría, compare la frecuencia del pulso que se muestra en el oxímetro con una buena forma de onda electrocardiográfica que se correlacione con un pulso palpado.
Valores de oximetría de pulso en el contexto de la curva
Comprender cómo utilizar la oximetría de pulso en el contexto de la OHDC de su paciente puede mejorar los resultados. Si se usa correctamente, la oximetría de pulso proporciona una indicación general del estado de oxigenación de un paciente y promueve la intervención temprana para pacientes de alto riesgo. También permite el reconocimiento temprano de las condiciones que aumentan la demanda tisular de oxígeno, lo que ayuda a garantizar que el suministro de oxígeno del paciente (saturación de hemoglobina) cumpla con las demandas.
Tenga en cuenta los siguientes principios clave cuando atienda a pacientes como la Sra. Glenn, aquellos con una enfermedad pulmonar subyacente que han sufrido una lesión respiratoria aguda que los pone en riesgo de alteración del intercambio de gases.
- Después de evaluar el estado respiratorio del paciente y determinar que el oxímetro de pulso está funcionando correctamente, visualice el punto en el OHDC donde el valor de Spo2 se alinearía con el valor de Pao2. ¿Este punto está en la parte plana o en la parte empinada de la curva?
- Cuando suena la alarma baja del oxímetro de pulso, no asuma que necesita comenzar a administrar oxígeno o aumentar el flujo de oxígeno. Evalúe al paciente, no a la máquina: ¿Tiene el paciente dificultad respiratoria? Compruebe el suministro de oxígeno: ¿Está doblado el tubo de oxígeno? ¿Se aplica correctamente el oxímetro? ¿Tiene el paciente alguna enfermedad o afección que aumente la demanda de oxígeno, como fiebre, acidosis o infección? Si es así, la disminución de los valores de Spo2 puede indicar la necesidad de comunicarse con el médico para obtener más órdenes, además de aumentar el flujo de oxígeno.
- Si el valor de la oximetría de pulso está dentro de un rango normal, no asuma que el paciente está adecuadamente oxigenado. En su lugar, evalúe el estado respiratorio, especialmente si el paciente está recibiendo oxígeno suplementario. ¿Está el paciente respirando adecuadamente? Debido a los mecanismos compensatorios, los buenos valores de Spo2 pueden proporcionar una falsa tranquilidad a pesar del deterioro del estado respiratorio del paciente. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia respiratoria cercana pueden estar hiperventilando, lo que resulta en alcalosis respiratoria. Esto hace que la OHDC se desplace hacia la izquierda, con más hemoglobina aferrada al oxígeno en lugar de liberarla al nivel del tejido donde se necesita.
- Los pacientes con valores similares de Spo2 no necesariamente tienen el mismo oxígeno total contenido en su sangre. Supongamos, por ejemplo, que el Sr. M y el Sr. R tienen valores de Spo2 del 97%, pero el valor de hemoglobina del Sr. M es de 15 g / dL, mientras que el valor de hemoglobina del Sr. R es de 8 g / dL. En este caso, la capacidad de transporte de oxígeno es mayor en el Sr. M que en el Sr. R, quien puede estar mostrando signos de hipoxia.
- Interprete los valores a la luz del estado general del paciente. Los pacientes con enfermedades crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden funcionar adecuadamente a pesar de los valores más bajos de Spo2. Asegúrese de verificar los valores basales de ABG y de oximetría de pulso del paciente, observando las tendencias. También recuerde que los valores de Pao2 normalmente disminuyen con la edad. Los pacientes de edad avanzada suelen intentar compensar un valor bajo de Pao2 con un desplazamiento de la curva hacia la derecha. Pero este cambio no compensa completamente los cambios hipóxicos y la hipercapnia que vienen con el envejecimiento. Como resultado, muchos adultos mayores tienen una menor tolerancia a la actividad.
- Colabore con otros profesionales involucrados en el cuidado del paciente. Revise las órdenes del médico para determinar el tipo de monitoreo necesario y los protocolos específicos a seguir. Consulte con el terapeuta respiratorio sobre la configuración adecuada de la alarma de oximetría de pulso y el uso correcto del dispositivo. Asegúrese de estar familiarizado con las pautas de práctica basadas en la evidencia para el uso de la oximetría de pulso, como las de la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos y la Asociación Estadounidense de Cuidados Respiratorios.
Escenario clínico revisado
Los valores de oximetría de pulso de la Sra. Glenn continúan siendo bajos, en el rango superior del 80%. Sus signos vitales no han cambiado. El médico llama con la orden de obtener un urocultivo y comenzar otro tratamiento intravenoso. antibiótico. La enfermera sujeta el catéter para obtener el cultivo, pero cuando regresa para recolectar el cultivo, ve que solo se ha recolectado poca orina.
La Sra. Glenn permanece alerta pero parece un poco inquieta. La enfermera la ayuda a sentarse en la silla para cenar. Veinte minutos más tarde, pasa y ve a la Sra. Glenn desplomarse en su silla e inconsciente. Pide ayuda para volver a la cama. Aunque la enfermera intenta la succión oral, el paciente no responde.
Debido a que la Sra. Glenn tiene órdenes de «no resucitar», no se realizan más intervenciones. La enfermera llama al esposo del paciente. Cuando llega 30 minutos después , le dice a la enfermera: «Sé que la cuidó bien y probablemente no sabía que iba a morir, pero me hubiera gustado estar aquí cuando sucedió».
Más tarde, el La enfermera reflexiona sobre su experiencia con la Sra. Glenn. Se da cuenta de que pasó por alto o ignoró pistas de hipoxia que se desarrolla rápidamente. Aunque la Sra. Glenn era una paciente con EPOC y, por lo tanto, sus valores de oximetría de pulso eran más bajos de lo normal, la enfermera no revisó cuidadosamente sus valores de ABG y los valores de oximetría de pulso anteriores. Si los hubiera revisado a la luz del OHDC, podría haberse dado cuenta de que la disminución de Spo2 del 91% al 88% colocó a la Sra. Glenn en la parte empinada de la curva. Su Pao2 estimada habría sido inferior a 60 mm Hg. A medida que su Pao2 continuaba cayendo, su valor de Spo2 habría caído rápidamente. Hacerla comer aumentó sus demandas de oxígeno y contribuyó a reducir aún más la Spo2.El aumento de su pulso y frecuencia respiratoria y la disminución de la presión arterial y el gasto urinario también indicaron un empeoramiento de la hipoxia.
La oximetría de pulso se usa en una amplia gama de entornos de atención para evaluar el estado de oxigenación. Pero debe estar correlacionado con el OHDC para obtener una imagen completa de la condición del paciente. La correlación de Spo2 con los valores de Pao2 proporciona pistas valiosas sobre el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno. Cuando se combina con una evaluación astuta, la comprensión de esta relación puede conducir a la detección más temprana de problemas de oxigenación y permitir una pronta intervención. Ignorar o malinterpretar la relación entre Spo2 y Pao2 puede tener consecuencias desastrosas para pacientes vulnerables, como la Sra. Glenn.
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Julia Hooley es la directora del Centro de Estudios y Pruebas de la Escuela de Enfermería y Ciencias de la Salud de la Universidad de Malone en Canton, Ohio.