Detección primaria universal: examen físico sistemático de las caderas
La detección universal del recién nacido realizada por un proveedor de atención médica debidamente capacitado es fundamental para la detección y el tratamiento tempranos de DDH. En la bibliografía se ha demostrado una variación en las tasas de detección y se cree que está relacionada con la formación y la experiencia. Las enfermeras practicantes eran más propensas a detectar anomalías en el examen físico, incluida la DDH, que sus contrapartes de oficiales superiores.
Una evaluación enfocada y sistemática de las caderas debe ser una parte rutinaria de cada examen físico de admisión y alta tanto en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) como en la sala de recién nacidos. Las enfermeras pueden centrarse en la amplitud de movimiento del bebé, la respuesta al cambio de pañales y los hallazgos de los tejidos blandos. Además de evaluar estos hallazgos, las enfermeras especializadas y los médicos suelen ser responsables de manipular las caderas para evaluar la estabilidad de las articulaciones.
El estado, la comodidad y la relajación del bebé mejorarán la sensibilidad del examen de detección de la DDC. Aunque los exámenes en serie pueden mejorar las tasas de detección, los exámenes que son demasiado frecuentes o demasiado enérgicos pueden limitar la tasa de éxito del examen.
De manera óptima, el bebé debe estar en un estado tranquilo y relajado para el examen. Un bebé que está molesto y llorando puede tensar los músculos alrededor de la articulación de la cadera, dificultando el diagnóstico de una articulación inestable. Realice el examen sobre una superficie firme. Desvista suavemente al bebé de la cintura para abajo y quítele el pañal para permitir un movimiento sin impedimentos de las piernas y una observación completa de las extremidades.
Mientras el bebé está en posición supina, observe para movimientos simétricos espontáneos de las caderas. Evalúe la abducción a 75 ° y la aducción a 30 °; ambos deben ocurrir sin dificultad (Fig. 6). Evalúe el signo de Allis «o Galeazzi flexionando suavemente las piernas del bebé, con las rodillas juntas, apoyando las plantas de los pies sobre la cama. La altura de ambas rodillas debe ser igual. Un signo de Galeazzi positivo, es decir, altura desigual de la rodilla, es un hallazgo importante que puede significar una longitud desigual de las piernas. Este es un indicador sensible más allá de los primeros 2 meses de vida.
Note la abducción limitada de los muslos cuando están flexionados. Reimpreso de Cooperman DR, Thompson GH. Ortopedia neonatal. En: Fanaroff AA, Marin RJ, eds. Medicina Neonatal-Perinatal: Enfermedades del Feto y del Recién Nacido. 7ª ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002: 1603-1632, con autorización.
A continuación, gire suavemente al bebé a la posición boca abajo. Evalúe los pliegues de los glúteos en busca de asimetría y observe si hay restricciones en el movimiento. Las anomalías en la inspección pueden ocurrir individualmente o en combinación, y pueden observarse en bebés normales y anormales. Incluyen una discrepancia en la longitud de la pierna, un giro hacia afuera de la pierna, pliegues glúteos asimétricos y / o abducción limitada.
Estos hallazgos se clasifican como un examen equívoco por las pautas actuales de la AAP; documentarlos cuidadosamente. Deben servir como una señal de advertencia de una posible DDC y, como mínimo, deben impulsar un examen de seguimiento dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al nacimiento.
Las 2 maniobras clásicas que se usan para evaluar la estabilidad de la cadera neonatal son las siguientes: Pruebas de Ortolani y Barlow. La maniobra de Ortolani mueve una cadera dislocada de regreso a la cavidad, creando una sensación clara y palpable. Para realizar la maniobra de Ortolani, coloque los dedos índice y medio a lo largo del trocánter mayor del fémur y el pulgar a lo largo de la parte interna del muslo (Fig. 7A y B). Con las piernas del bebé en una posición neutral, flexione las caderas del bebé 90 °. Abduzca suavemente las caderas mientras levanta el fémur hacia adelante. Se observa un signo de Ortolani positivo si la cadera está dislocada, por un chasquido característico que se siente cuando la cabeza femoral se desliza sobre el borde posterior del acetábulo y se reduce.
Maniobra de Ortolani. (A) La presión inicial hacia abajo disloca aún más la cadera, que luego (B) se reubica a medida que se aduce el muslo. Se notará un «clunk» palpable. Reimpreso de Graham JM. Smith «s Recognizable Patterns of Human Deformations. 2nd ed. Filadelfia, PA: Elsevier Science (EE. UU.); 1988, con autorización.
La prueba de Barlow es una maniobra de provocación utilizada para diagnosticar una cadera dislocable. Con el bebé en decúbito supino, las caderas se flexionan 90 ° y se abducen. Se sujeta el muslo y se aduce suavemente la pierna mientras se aplica presión hacia abajo y lateral (Fig. 8A y B). clunk o movimiento indica que la cabeza femoral se disloca al deslizarse sobre el borde posterior del acetábulo.
Maniobra de Barlow. ( A) Se tira de la pierna hacia adelante y luego (B) se aduce en un intento de dislocar el fémur. Reimpreso de Graham JM. Smith «Recognizable Patterns of Human Deformations». 2ª ed.Filadelfia, PA: Elsevier Science (EE. UU.); 1988, con autorización.
El examen de DDC es positivo cuando el signo de Ortolani o Barlow es positivo. Es importante recordar que si la cadera ya está completamente dislocada y no se puede volver a colocar en el encaje, ambas maniobras serán negativas.
Aunque ambas piernas pueden manipularse a la vez tiempo, es óptimo estabilizar la pelvis con una mano y manipular una pierna a la vez. Ambas maniobras deben realizarse con suavidad. No se requiere mucha fuerza para hacer que la articulación de la cadera se disloque o se reduzca. Aunque es difícil dislocar una cadera normal debido al efecto de succión del líquido sinovial, los exámenes repetidos o forzados pueden dañar el acetábulo o la cabeza femoral.
Documente cuidadosamente todos los hallazgos clínicos del examen y notifique al proveedor de atención primaria. Discuta sus hallazgos con los padres y desarrolle un plan de cuidado bien definido que se pueda compartir con la familia y el proveedor de seguimiento. La documentación escrita es clave para asegurar que las sospechas clínicas tempranas se traduzcan en un seguimiento clínico cercano en el período crítico de 2 a 4 semanas después del nacimiento.