INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es el resultado final común a la mayoría de las enfermedades cardíacas. Por diversas razones (el envejecimiento de la población, el aumento de la tasa de supervivencia entre los pacientes con enfermedades como la enfermedad coronaria o la hipertensión), la prevalencia de la ICC ha aumentado. El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca ha avanzado y la mayoría de los ensayos clínicos muestran un mejor pronóstico, pero los efectos de la terapia farmacológica en la población general de pacientes con ICC han sido modestos y persisten altas tasas de mortalidad y morbilidad1,2. Una posible explicación es que la mayoría de los casos clínicos Los ensayos han incluido pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida (disfunción sistólica), mientras que entre el 30% y el 50% de los pacientes con ICC en estudios de población3 y registros hospitalarios4,5 han conservado la FEVI. En estos pacientes, el efecto de una variedad de fármacos utilizados en el tratamiento de la ICC sólo se ha evaluado recientemente. La insuficiencia cardíaca crónica con función sistólica conservada es más frecuente en pacientes mayores y mujeres 3,6,7, lo que puede explicar en parte el mal pronóstico. En los últimos años, tanto los aspectos epidemiológicos como clínicos del problema y su tratamiento han recibido mucha atención y el objetivo de este artículo es revisar los principales resultados de la literatura.
CONCEPTO
Inicialmente , el término utilizado para clasificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca y contractilidad normal o casi normal fue «insuficiencia cardíaca diastólica». Sin embargo, esto ahora se considera controvertido y la mayoría de los autores prefieren «insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada». En la práctica clínica habitual, ambos términos representan un concepto que probablemente identifica a los mismos pacientes, aunque su realidad fisiopatológica puede diferir. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica requiere la presencia de un síndrome clínico de ICC junto con una demostración objetiva de disfunción diastólica aislada o dominante8. Por el contrario, la insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada se diagnostica en pacientes con un síndrome clínico de ICC y normal o casi normal. FEVI, sin necesidad de demostrar alteración diastólica. Dadas las innumerables limitaciones del estudio no invasivo (ecocardiograma Doppler, ventriculografía isotópica) de la función diastólica y la amplia gama de variables en los parámetros que se utilizan actualmente para cuantificarlas (cuantificación de la situación cardíaca relacionada con la edad, precarga y poscarga, frecuencia cardíaca, etc.), parece más razonable utilizar el término «ICC con función sistólica preservada», sin insistir en una demostración objetiva de anomalía diastólica. De hecho, algunos estudios muestran que entre los pacientes con ICC diagnosticada según criterios de Framingham y FEVI > 50% que se someten a estudio hemodinámico y ecocardiograma Doppler, el 92% presenta al menos una anomalía diastólica en el estudio hemodinámico; El 94% presenta al menos una anomalía diastólica en el Doppler, y el 100% presenta al menos una anomalía diastólica identificada por uno u otro de estos métodos9.En consecuencia, el estudio de la función diastólica sirve para confirmar el diagnóstico de ICC diastólica más que para establecerlo. .
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Ahora resumiremos la evolución del diagnóstico de ICC diastólica. El Grupo de Estudio de la Sociedad Europea de Cardiología sobre Insuficiencia Cardiaca Diastólica propuso que 3 criterios obligatorios que deben estar simultáneamente presentes10: 1) presencia de signos o síntomas de ICC; 2) presencia de función sistólica ventricular izquierda normal o sólo levemente anormal, y 3) evidencia de relajación, llenado, distensibilidad diastólica o rigidez diastólica anormales del ventrículo izquierdo. Estos criterios han recibido su parte de críticas. En primer lugar, el diagnóstico clínico de la ICC (vía signos y síntomas) carece de sensibilidad y especificidad, por lo que aparentemente es imprescindible el cumplimiento de los criterios de Framingham (tabla 1), o de cualquier otra clasificación igualmente validada. En segundo lugar, el límite de la FEVI «normal» ha variado mucho (40% -50%); el European Study Group eligió el 45%, pero es discutible que la fracción de eyección en el rango del 40% -50% pueda considerarse normal. Además, la fracción de eyección puede variar según se determine. Por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca secundaria a isquemia miocárdica transitoria aguda o crisis hipertensiva, la FEVI determinada durante las primeras horas puede reducirse pero a las 24 horas es normal. Los estudios muestran que en pacientes con insuficiencia cardíaca e hipertensión no controlada las diferencias entre la FEVI determinada en el servicio de urgencias y la FEVI medida a las 72 horas no fueron significativas en aquellos pacientes que ya estaban clínicamente estables11. Por tanto, no suele ser imprescindible determinar la FEVI durante la fase inicial. descompensación ya que los valores obtenidos en los días siguientes son fiables; la única excepción a esta regla puede ser en pacientes con isquemia aguda.La tercera crítica a los criterios europeos está relacionada con la baja fiabilidad, sensibilidad y especificidad de la determinación de anomalías en la función diastólica, como se mencionó anteriormente.
Vasan y Levy12 utilizan 2 tipos de criterios para clasificar el diagnóstico de CHF diastólico en 3 categorías: definitivo, probable y posible (Tabla 2). La aplicación clínica de estos criterios es limitada debido a su complejidad y al hecho de que ambos tipos son empíricos y exigen anomalías demostrables en la función diastólica. En consecuencia, como se mencionó anteriormente, la mayoría de los autores ahora tienden a obviar la necesidad de estudiar la función diastólica y definir como CHF diastólica los casos de criterios clínicos de insuficiencia cardíaca y FEVI > 50% o > 45% 9. Incluso en el componente CHF con función sistólica preservada de los ensayos CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), el criterio de la fracción de eyección se redujo al 40% .13
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Uso diagnóstico de síntomas aislados y los signos clínicos de insuficiencia cardíaca son limitados y mejoran cuando se agrupan como en los criterios de Framingham. Sin embargo, la fiabilidad de estos signos y síntomas para distinguir la ICC sistólica de la CHF diastólica es débil (Tabla 3). McDermott et al14 no encontraron diferencias significativas en la prevalencia de síntomas, signos o datos radiológicos entre pacientes con FEVI 50%. A pesar de las expectativas, ni siquiera la evidencia radiológica de cardiomegalia distinguió entre casos. De manera similar, los electrocardiogramas no logran diferenciar entre ICC con función sistólica conservada o reducida, aunque un electrocardiograma normal hace que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sea poco probable. Por tanto, cuando los criterios clínicos indiquen una sospecha de insuficiencia cardiaca es imprescindible realizar una ecocardiografía Doppler o un estudio alternativo de la función ventricular (ventriculografía isotópica) para determinar la fracción de eyección con precisión. Además, la ecocardiografía proporciona información sobre la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda y puede dar indicaciones sobre la función diastólica (aunque, como se dijo anteriormente, esto no es imprescindible para el diagnóstico de ICC con función sistólica conservada). El estudio hemodinámico, el «estándar de oro» para el diagnóstico de ICC diastólica, se reserva para casos específicos o cuando existen otras indicaciones. En el futuro, nuevas técnicas como la resonancia magnética cardíaca pueden jugar un papel importante en la evaluación de la anatomía y la función cardíaca (aunque actualmente su uso es limitado por falta de disponibilidad).
En los últimos años, la determinación de péptidos natriuréticos cerebrales (BNP y NT-proBNP ) se ha vuelto muy importante en el diagnóstico de ICC15. En pacientes con disfunción diastólica, las concentraciones de BNP son altas, aunque algunos estudios encuentran que los niveles de péptidos son más altos en pacientes con disfunción sistólica y pacientes con disfunción sistólica y diastólica mixta. Los niveles de BNP se correlacionan con anomalías en los índices de función diastólica. Otros estudios indican que los niveles diagnósticos de BNP son similares en la ICC diastólica y la ICC sistólica16. Recientemente, Bay et al17 encontraron que una determinación aislada de NT-proBNP en pacientes con ICC al ingreso puede distinguir entre pacientes con FEVI > 40% y
En conclusión , parece que la determinación de los niveles de péptidos natriuréticos cerebrales puede desempeñar un papel importante en el futuro en el estudio de la ICC con función sistólica preservada. Esto ya se está evaluando en ensayos clínicos (I-Preserve).
PRONÓSTICO
Aunque tradicionalmente se pensaba que el pronóstico de la ICC estaba estrechamente relacionado con la fracción de eyección y que la mortalidad en pacientes con ICC y la función sistólica reducida era mucho mayor, varios estudios recientes han cuestionado esto. En el estudio clásico de Senni, la supervivencia a los 6 años no fue significativamente diferente entre los pacientes con ICC y FEVI del 50% y entre el 60 y el 70% de todos los pacientes fallecieron en este período. En ambos casos, la supervivencia fue muy inferior a la esperada en la población general de la misma edad y sexo (P18 y de nuestro propio grupo5. Varela-Román et al encontraron que la mortalidad a los 5 años fue del 54% en pacientes con disfunción sistólica y del 44% en pacientes con FEVI conservada (una diferencia no significativa). En nuestro estudio, la mortalidad a los 3 años fue del 49% en pacientes con ICC y la FEVI del 45% (p = 0,19, no significativa). Las tasas de reingreso también fueron similares para ambos grupos (48% y 50%). Tanto Permanyer-Miralda et al19 como nuestro propio estudio5 encontraron que la FEVI no es un predictor independiente de mortalidad y que factores como la edad o la comorbilidad son más relevantes para el pronóstico.
Todos estos datos parecen mostrar que el pronóstico de la ICC con función sistólica preservada es ligeramente menos ominoso que el de la ICC con función sistólica reducida. La mortalidad anual de los pacientes con ICC diastólica es del 5% al 8% frente al 10% -15% de los pacientes con ICC sistólica8. La mortalidad en la población general sin ICC y de edad similar es del 1% anual. La presencia de enfermedad coronaria, la edad y el valor de corte de la FEVI son factores importantes en el pronóstico. Cuando se excluyen los pacientes con cardiopatía isquémica, la mortalidad anual por ICC diastólica cae al 2% -3% .20 En pacientes > 70 años con ICC, la mortalidad es muy similar, independientemente de la FEVI 21
Sin embargo, otros estudios han encontrado tasas de mortalidad y reingreso significativamente mayores en pacientes con FEVI conservada o reducida22.En España, Martínez-Sellés et al23 encontraron recientemente una interrelación entre sexo y FEVI en cuanto al pronóstico. . En mujeres con ICC, la supervivencia no varía con respecto a la FEVI pero es significativamente menor en hombres con FEVI del 30%, pero mejor en mujeres cuando la FEVI es del 40% tiene una tasa de mortalidad sorprendentemente baja, menor que la de los pacientes con FEVI 13 Estas diferencias y La variabilidad observada en los estudios puede estar relacionada con los diferentes perfiles clínicos de los pacientes, los métodos y valores de corte utilizados para determinar la función ventricular y los diferentes diseños de investigación aplicados5. Además, los pacientes con ICC sistólica suelen ser tratados con un mayor porcentaje de medicamentos con efectos pronósticos favorables, como los inhibidores de la ECA, la espironolactona y los betabloqueantes.5,13,18
TRATAMIENTO
Hasta la fecha, solo se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado monitorizado a gran escala se llevó a cabo para comparar la administración de fármaco versus placebo en pacientes con ICC y función sistólica preservada (el componente «preservado» del estudio CHARM) .13 Este ensayo comparó la eficacia de una dosis diaria de 32 mg de candesartán versus un placebo en 3023 pacientes con ICC y FEVI > 40%. Después de un seguimiento medio de 36,6 meses, la incidencia del resultado primario combinado (muerte por causa cardiovascular o ingreso por ICC) fue similar en ambos grupos, con una tendencia a favor del candesartán a expensas de una reducción significativa de los ingresos por ICC (16% ; P = 0,047). Los datos de mortalidad cardiovascular fueron muy similares. Las tasas anuales de mortalidad y eventos cardiovasculares disminuyeron, como se mencionó anteriormente, y la incidencia anual de muerte cardiovascular o ingreso por ICC fue solo del 8,1% en el grupo de candesartán y del 9,1% en el grupo de placebo, lo que plantea dudas sobre la aplicabilidad de estos resultados a las poblaciones de pacientes. con mayor riesgo de eventos.5,18
Otros estudios de antagonistas de los receptores de angiotensina (el estudio I-Preserve de irbesartan), inhibidores de la ECA (el estudio PEP-CHF de perindopril), o betabloqueantes, son En marcha. La cantidad de pacientes inscritos y el seguimiento prolongado hacen que I-Preserve sea el más importante de ellos. Este estudio compara la eficacia de una dosis de 300 mg / día de irbesartán frente a un placebo en 3600 pacientes con ICC y FEVI > 45% 24. Hasta que se disponga de datos de ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento de la ICC diastólica o la ICC con función sistólica preservada es simplemente sintomático y etiológico, aunque no se pueden ignorar los beneficios del candesartán en la reducción de los reingresos mostrados por el estudio CHARM13. Las pautas y los objetivos generales del tratamiento diastólico de la ICC aparecen en la Tabla 4. Las pautas europeas y norteamericanas sobre el tratamiento de la ICC se centran en los principios establecidos en la Tabla 5.25,26 La monitorización de la presión arterial y la frecuencia ventricular es importante, al igual que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y la monitorización del miocardio. isquemia. En consecuencia, los fármacos recomendados pueden ser los mismos que se administran para la disfunción sistólica, aunque los objetivos fisiopatológicos de su uso difieran. Los estudios han demostrado que los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antagonistas de la angiotensina actúan positivamente sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con ICC diastólica27,28. El efecto de la digital en los pacientes en ritmo sinusal es dudoso; en casos de isquemia puede ser negativa y producir sobrecarga de calcio durante la diástole aunque en el estudio DIG, los pacientes con FEVI > 45% a los que se les administró digital tuvieron menos ingresos y menos síntomas que los que no fueron 27,28. Los diuréticos son importantes para reducir la congestión y mejorar los síntomas, pero deben usarse con precaución y en dosis bajas para evitar la hipotensión y otros síntomas de gasto cardíaco bajo. Las indicaciones de anticoagulación y la administración de antiagregantes plaquetarios son las mismas que para los pacientes con ICC sistólica.26
En el A falta de nuevos resultados de los ensayos clínicos actuales y siguiendo las pautas (Tablas 4 y 5), la combinación de diuréticos, antihipertensivos bradicardizantes (betabloqueantes o antagonistas del calcio) y antagonistas de la angiotensina parece la mejor estrategia farmacológica en estos pacientes26-28 con la identificación y tratamiento correcto de los procesos subyacentes (los más frecuentes son la isquemia miocárdica y la hipertensión).
Sección patrocinada por el Laboratorio Dr Esteve