Resumen
Las úlceras duodenales perforadas son raras complicaciones observadas después del bypass gástrico en Y de Roux (RYGP). A menudo se presentan como un dilema diagnóstico, ya que rara vez se presentan con neumoperitoneo en la evaluación radiológica. No hay consenso en cuanto a la fisiopatología de estas úlceras; sin embargo, es necesario un tratamiento rápido. Presentamos dos pacientes con úlceras duodenales perforadas y antecedentes lejanos de RYGP que fueron tratados con éxito. Se discute su manejo quirúrgico individual, así como una revisión de la literatura. Concluimos que, en pacientes que presentan dolor abdominal agudo y antecedentes de BGYR, la úlcera perforada debe ser muy alta en el diagnóstico diferencial incluso en ausencia de neumoperitoneo. En estos pacientes, una exploración quirúrgica temprana es fundamental para ayudar a diagnosticar y tratar a estos pacientes.
1. Introducción
La enfermedad ulcerosa péptica y específicamente una úlcera duodenal perforada en el estómago o duodeno excluidos son una ocurrencia muy rara en pacientes que se han sometido a RYGP. En EE. UU. Se realizan más de cien mil procedimientos de bypass gástrico al año, pero en la literatura solo se han informado veintiún casos de úlceras duodenales perforadas (tabla 1). Además, la mayoría de los casos notificados corresponden a los primeros días del bypass gástrico, cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se usaban con tanta abundancia. El diagnóstico de una úlcera duodenal perforada en un paciente con RYGP puede ser un desafío y existe una variabilidad en el tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se trata del posible papel de la eliminación del remanente gástrico. Presentamos dos casos de úlcera duodenal perforada después de un bypass gástrico en Y de Roux y discutimos el manejo de estos pacientes.
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2. Caso # 1
Un turista de 59 años de edad se presentó en la sala de emergencias con un historial de un día de dolor epigástrico de inicio agudo que se irradiaba al lado derecho del abdomen y la espalda. Negó cualquier otro síntoma gastrointestinal y negó haber tomado ningún agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Dio antecedentes de un bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico realizado 10 años antes en su país de origen sin complicaciones a corto o largo plazo. Pesaba 125 kilogramos antes del BGYR (índice de masa corporal, IMC 37,7) y padecía hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Después de BGYR, su nadir de peso fue de noventa kilogramos y sus comorbilidades se resolvieron. El examen físico reveló taquicardia leve y dolor a la palpación en el epigastrio sin evidencia de peritonitis. Su peso era de noventa y seis kilogramos y las pruebas de laboratorio solo fueron significativas para un nivel elevado de lipasa de 1.043 unidades / litro (rango normal de 23 a 300 unidades / litro). Las radiografías de tórax y abdomen no mostraron aire libre. Se obtuvo una tomografía computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso que mostró algunos focos de aire libre a lo largo del ligamento falciforme, líquido libre en la cuneta paracólica derecha y vesícula biliar distendida y engrosada (Figura 1). No hubo extravasación de contraste y la anastomosis gastroyeyunal apareció intacta. Ante la preocupación de una víscera perforada en el segmento excluido del estómago o duodeno, se tomó la decisión de realizar una exploración laparoscópica.
La exploración inicial reveló ascitis biliosa que fue irrigada y succionada.La inspección cuidadosa de la primera porción del duodeno reveló una perforación de 8 mm que estaba parcialmente sellada por la pared medial de la vesícula biliar. El defecto se cerró por vía laparoscópica y principalmente con suturas no absorbibles y se reforzó con epiplón. Se dejaron dos drenajes de succión cerrados en el espacio subhepático junto al duodeno. La serología de Helicobacter pylori (H. pylori) fue negativa. Después de la operación, se obtuvo una exploración con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) para asegurarse de que la perforación permaneciera sellada. Al cuarto día postoperatorio, el paciente se había recuperado por completo y se retiraron los drenajes. Fue visto 1 semana después de su alta para un chequeo posoperatorio tras el cual regresó a su país.
3. Caso # 2
Un hombre de 37 años con antecedentes de bypass gástrico en Y de roux laparoscópico en 2002 en una institución externa se presentó al departamento de emergencias con una semana de dolor abdominal epigástrico agudo y progresivamente creciente , con una nueva calidad difusa. Se asoció con radiación en la espalda y desarrollo de náuseas y emesis en las 24 horas previas a la presentación. Negó fiebre, estreñimiento, estreñimiento y uso de AINE. Su antecedente fue significativo de enfermedad ulcerosa péptica y hemorragia gastrointestinal por erosiones anastomóticas. Consumió una botella de vino al día y tuvo dos endoscopias superiores negativas de la bolsa gástrica y el yeyuno, la última siete meses antes de esta admisión.
En el examen, seguía siendo obeso mórbido. IMC 47; estaba afebril y los signos vitales estaban dentro de los límites normales. Tenía un abdomen blando con leve dolor a la palpación epigástrica y sin signos peritoneales. Su leucocitos era de 9,3 con 79% de neutrófilos. La serología de H. pylori fue negativa. Las radiografías de tórax y abdomen no demostraron neumoperitoneo. Una tomografía computarizada (TC) reveló un estómago excluido muy distendido y lleno de líquido y edema de la primera porción del duodeno, yeyuno y colon transverso. Hubo ascitis moderada y sin evidencia de neumoperitoneo, y el diagnóstico radiológico fue enteritis (Figura 2).
( a)
(b)
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El paciente se volvió hipotenso, taquicárdico y diaforético y desarrolló empeoramiento de la sensibilidad abdominal con protección poco después de la tomografía computarizada. El paciente fue optimizado rápidamente en la UCIC con reanimación con líquidos y soporte vasopresor y fue llevado de urgencia a cirugía para una laparotomía exploradora por sospecha de perforación del estómago o duodeno excluidos. No se consideró un abordaje laparoscópico debido a la hemodinámica del paciente. En la cirugía, se encontró una gran cantidad de ascitis biliosa al abrir el abdomen. El estómago excluido estaba dilatado y había un defecto duodenal circunferencial de 2 centímetros y 50 por ciento en la segunda porción proximal del duodeno (Figura 3). El tejido circundante era muy friable y el tamaño del defecto hacía que el cierre primario o con parche no fuera práctico. El estado hemodinámico del paciente era lábil intraoperatoriamente y se decidió drenar el estómago excluido. Se colocaron dos catéteres de silicona 28 F a través de la perforación: uno se avanzó hacia el estómago excluido y el segundo hacia la tercera porción del duodeno. Los tubos se fijaron al borde de la perforación para crear una fístula duodenal-cutánea controlada. Se colocó una sonda de yeyunostomía de alimentación, así como múltiples drenajes de succión cerrados.
Para el tercer postoperatorio día, se pudo extubar al paciente y retirarle los vasopresores. Su hospitalización se complicó por trombosis venosa profunda de miembro superior que requirió anticoagulación, insuficiencia renal aguda que se resolvió sin diálisis y drenaje biliar de alto gasto por catéteres de silicona. Al día 25 del postoperatorio fue dado de alta tolerando una dieta baja en fibra, con un inhibidor de la bomba de protones oral, anticoagulación y antibióticos. En la octava semana postoperatoria, la salida de la fístula fue insignificante. Posteriormente, se pinzaron los tubos y una exploración HIDA reveló un flujo preferencial de bilis hacia el duodeno y ninguno hacia la fístula. Se retiraron los tubos y el paciente ha estado bien desde entonces.
4. Discusión
Diagnosticar una úlcera duodenal perforada en un paciente después de un procedimiento de bypass gástrico puede ser un desafío. En un paciente que tuvo un bypass gástrico previo con inicio agudo de dolor y abdomen agudo, se justifica la exploración.Sin embargo, en un paciente hemodinámicamente estable sin peritonitis, las imágenes proporcionan información valiosa para planificar el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Por lo general, el neumoperitoneo está ausente en las radiografías porque el aire ingerido fluiría preferentemente a través de la gastroyeyunostomía en lugar de retrógrado hacia la extremidad biliopancreática. Al revisar la literatura, solo hay un paciente en el que se encontró neumoperitoneo en la evaluación radiológica. En todos los demás pacientes, las radiografías no demostraron aire libre. La tomografía computarizada (TC) es la prueba más precisa para diagnosticar la perforación del estómago excluido o del miembro biliopancreático. Las imágenes de tomografía computarizada mostrarán líquido peritoneal libre, con un proceso inflamatorio en el cuadrante superior derecho. Por lo general, no habrá neumoperitoneo ni extravasación de contraste oral. Además, la tomografía computarizada ayudará a identificar otras posibles causas del abdomen quirúrgico agudo en un paciente con BGYR, como una hernia interna (Figura 1).
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa péptica. en el estómago y el intestino delgado excluidos. Helicobacter pylori se ha implicado claramente en la formación de úlceras en la población de bypass gástrico al debilitar las barreras protectoras de la mucosa. La lesión de la mucosa también podría resultar de la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o del consumo excesivo de alcohol. En los casos actuales, tanto H. Pylori como los AINE no contribuyeron, pero en el segundo caso, el consumo excesivo de alcohol puede haber sido un factor en la formación de úlceras. Bjorkman sugirió otro mecanismo de lesión. Postuló que el ácido producido en el estómago excluido no es neutralizado por la comida como suele ocurrir en la anatomía normal. Además, un retraso en la liberación de bicarbonato pancreático puede permitir que la mucosa esté expuesta al ácido gástrico durante un período prolongado de tiempo. Al mismo tiempo, el reflujo biliar también puede dañar la mucosa, agravando los efectos del ácido no tamponado.
El tratamiento quirúrgico de las úlceras duodenales perforadas consiste primero en el tratamiento urgente y potencialmente en un abordaje quirúrgico más definitivo. El tratamiento urgente suele ser el cierre del defecto con un parche omental, ya sea por vía abierta o laparoscópica. Se ha demostrado que el abordaje laparoscópico es seguro en el tratamiento de úlceras marginales perforadas en pacientes con RYGP. Una cuestión vital en el tratamiento de las úlceras duodenales perforadas en pacientes con BGYR es si está indicada la cirugía definitiva, con gastrectomía completa. La resección del estómago derivado conduciría a una disminución en la producción de ácido al eliminar la secreción gástrica antral. También puede evitar la formación de fístulas gastro-gástricas y elimina los difíciles problemas de tener que acceder al remanente gástrico como en el caso de una úlcera sangrante. Sin embargo, la resección del estómago excluido no deja de tener consecuencias y prolonga el tiempo operatorio. Las secuelas a corto plazo incluyen pérdida y hemorragia del muñón duodenal, y sobrecrecimiento bacteriano en la extremidad biliopancreática y alteraciones metabólicas como la deficiencia de vitamina B 12 a largo plazo. Dada la rareza de esta complicación y la consiguiente ausencia de datos adecuados, la decisión de proceder con un tratamiento quirúrgico definitivo debe basarse en los riesgos y beneficios particulares de cada paciente. En pacientes con alto riesgo operatorio, como el caso 2, la terapia con IBP a largo plazo es una alternativa razonable.
5. Conclusión
Las úlceras duodenales perforadas después de BGYR son eventos raros y pueden presentar un desafío diagnóstico ya que casi nunca conducen a la formación de aire libre. Incluso en ausencia de anomalías de laboratorio, debe mantenerse un alto índice de sospecha, ya que la presencia de líquido libre en la CT puede ser el único hallazgo radiológico. La exploración quirúrgica sigue siendo el pilar del diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo en pacientes con BGYR. Los pacientes con úlceras duodenales perforadas tratadas con cierre en el entorno de emergencia pueden beneficiarse de la resección del remanente gástrico para prevenir recurrencias, pero deberán continuar con la terapia con IBP a largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.