El gato asmático: pautas de manejo

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Auburn

La broncoconstricción es una característica clave del asma felina que resulta en una mayor resistencia de las vías respiratorias. Esto se manifiesta como sibilancias en la auscultación torácica y aumento del esfuerzo respiratorio, más notable al exhalar. Esto también puede ir acompañado de un mayor esfuerzo abdominal, conocido como «empujón abdominal». El aumento de la producción de moco también es una característica destacada del asma felina, y esto puede contribuir al estrechamiento de las vías respiratorias y al aumento del esfuerzo respiratorio.

En las exacerbaciones agudas, el asma felina puede ser potencialmente mortal y requieren tratamiento urgente. El tratamiento agudo se centra en la estabilización del paciente según sea necesario y en el tratamiento de la broncoconstricción. El tratamiento a largo plazo tiene como objetivo tratar la inflamación de las vías respiratorias y, a menudo, es multimodal. Cuando no se trata de forma adecuada, la inflamación crónica de las vías respiratorias puede conducir a una remodelación puede complicar aún más la condición de la enfermedad y afectar el pronóstico. Por lo tanto, la inflamación debe tratarse adecuadamente. Este artículo revisa el manejo del paciente felino asmático tanto agudo como crónico.

MANEJO AGUDO

Emergente Manejo

Los pacientes asmáticos pueden presentar dificultad respiratoria y estos casos requieren una evaluación rápida y precisa del paciente. Sin embargo, un examen físico completo puede que no sea posible. La caracterización del patrón respiratorio (p. Ej., Mayor esfuerzo en la inspiración frente a la espiración) combinada con anomalías en la auscultación torácica y una historia apropiada a menudo puede proporcionar suficiente información para guiar la terapia de emergencia. Los gatos con asma felina suelen presentar dificultad respiratoria espiratoria (mayor esfuerzo al exhalar con o sin empuje abdominal), y se pueden escuchar sibilancias en la auscultación torácica. Se debe instituir una terapia para estabilizar a los pacientes con dificultad respiratoria y se debe considerar una terapia específica para tratar la broncoconstricción.

La estabilización incluye la administración de oxigenoterapia suplementaria y sedación leve para reducir la ansiedad. Si es posible, es preferible la colocación de un catéter intravenoso para asegurar un acceso venoso de emergencia; sin embargo, esto puede no ser posible en todos los casos antes de la estabilización. La terapia de oxígeno se puede administrar mediante flujo, mascarilla o jaula de oxígeno. El flujo de oxígeno a una velocidad de 2 a 3 L / min proporciona un oxígeno inspiratorio forzado (FiO2) de aproximadamente el 25% al 40%. Se recomienda una mascarilla facial holgada con un caudal similar. Se estima que con una mascarilla facial ajustada, se puede obtener una FiO2 del 50% al 60%; sin embargo, se recomiendan máscaras faciales holgadas debido a la preocupación de volver a respirar dióxido de carbono con máscaras ajustadas. Las jaulas de oxígeno pueden alcanzar una FiO2 más alta que cualquiera de las otras opciones y permitir el ajuste de la FiO2 suministrada. Se recomienda ajustar la tasa de flujo de oxígeno para mantener una FiO2 entre el 40% y el 50%. También es esencial controlar los niveles de temperatura y humedad dentro de las jaulas de oxígeno. Se puede encontrar una discusión más detallada de esto en otro lugar.1,2

Estas opciones pueden variar según el paciente dependiendo de su estabilidad y tolerabilidad. Se recomienda una sedación leve para aliviar la ansiedad si no existen contraindicaciones basadas en la historia o la evaluación clínica. El butorfanol se puede usar con un riesgo mínimo y, si se necesita sedación adicional, se puede combinar con una dosis baja de una benzodiazepina.

Los broncodilatadores para el manejo agudo se administran por inhalación o inyectables rutas. Los agonistas β2 de acción corta (p. Ej., Albuterol, terbutalina) están ampliamente disponibles y son apropiados para la terapia de «rescate».La administración de albuterol se puede lograr mediante un inhalador de dosis medida conectado a una cámara de aerosol con una mascarilla (FIGURA 1) (Aerokat; trudellmed.com) o como una solución nebulizada (TABLA 1). La terbutalina también está disponible en varias formas, pero es más útil como medicamento inyectable en este escenario. La terbutalina (0.01 mg / kg) se puede administrar como inyección subcutánea, intramuscular o intravenosa (tabla 1) .3 Cuando la restricción para el acceso intravenoso no es posible hasta que se logre la estabilización, es preferible la inyección subcutánea o intramuscular y el inicio de la acción generalmente ocurre dentro de los 15 minutos posteriores a la inyección.3

Manejo en el hogar

El manejo agudo también incluye el tratamiento en el hogar de los ataques de asma agudos que no son lo suficientemente graves como para justificar una presentación de emergencia en un centro veterinario. Las exacerbaciones agudas pueden resultar de la exposición a los desencadenantes del asma. Esto suele manifestarse como episodios de tos espasmódica y aumento del esfuerzo espiratorio. Los proveedores de atención domiciliaria deben estar capacitados para administrar terapia broncodilatadora durante episodios que impliquen un mayor esfuerzo respiratorio. Una opción es el uso de albuterol inhalado administrado a través de un inhalador de dosis medida con una cámara de aerosol adjunta. Sin embargo, esto funciona mejor cuando los gatos han sido entrenados para aceptar la cámara y la máscara que la acompaña; algunos gatos no tolerarán el aparato. Alternativamente, los propietarios pueden recibir capacitación para administrar una inyección subcutánea de terbutalina durante estos eventos. Además de gestionar estos eventos cuando ocurren, los clientes deben saber que deben comunicarse con su veterinario cuando los gatos asmáticos experimentan estos eventos con regularidad o la frecuencia de estos eventos aumenta. Esto puede indicar que la enfermedad está mal controlada y que se debe ajustar el manejo a largo plazo, o que se debe abordar una condición secundaria o concurrente.

MANEJO A LARGO PLAZO

El principal Los objetivos del tratamiento a largo plazo incluyen reducir la inflamación y la resistencia de las vías respiratorias. Aunque se han investigado muchas terapias, los pilares para lograr estos objetivos siguen siendo los glucocorticoides y los broncodilatadores. En esta sección se analizan los pilares terapéuticos, así como las terapias que se han mostrado prometedoras en modelos experimentales de asma alérgica felina.

Terapia antiinflamatoria

El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias es un componente esencial de la terapia en felinos. asma alérgica. Los glucocorticoides son la terapia de primera línea para lograr esto y son potentes agentes antiinflamatorios. Los glucocorticoides orales, como la prednisolona, están ampliamente disponibles y son económicos, lo que los convierte en la primera opción ideal para muchos pacientes. Los resultados de los estudios que utilizaron prednisona (2 mg / kg cada 24 h) en gatos con asma alérgica inducida experimentalmente indican que los glucocorticoides orales reducen la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias.4,5 Sin embargo, un estudio retrospectivo que evaluó el tratamiento con esteroides orales en dosis altas (prednisona / prednisolona, 2 mg / kg cada 24 h) en gatos con enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores de origen natural indicó que los signos clínicos pueden resolverse en algunos gatos mientras persiste la inflamación de las vías respiratorias.6 La inflamación persistente es clínicamente relevante porque puede conducir a la remodelación de las vías respiratorias. Lamentablemente, sin repetir el muestreo de las vías respiratorias (p. Ej., Lavado broncoalveolar), no hay forma de identificar a los pacientes con inflamación persistente y la repetición de la muestra no es clínicamente factible en la mayoría de los casos. Por lo tanto, esto simplemente debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas.

Otro método para administrar glucocorticoides a pacientes felinos es mediante un inhalador de dosis medidas con una cámara de aerosol y una mascarilla adjuntas, como se mencionó anteriormente. Los glucocorticoides inhalados son una opción atractiva para los gatos que no tolerarán la administración de medicación oral. Con un entrenamiento adecuado con la cámara de aerosol y la máscara, la mayoría de los gatos toleran bastante bien el dispositivo. Además, los gatos con afecciones médicas concurrentes para las que los esteroides sistémicos son indeseables (p. Ej., Diabetes mellitus) y los gatos que requieren la administración de esteroides a largo plazo pueden beneficiarse del tratamiento con glucocorticoides inhalados.

Un estudio que evalúa el efecto de la fluticasona en la El eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPAA) en gatos no mostró supresión del eje con 3 dosis disponibles (tratamiento cada 12 h con 44 μg por actuación, 110 μg por actuación o 220 μg por actuación) .7 Este estudio también encontró que los 3 Las dosis fueron igualmente eficaces para reducir la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias en el asma alérgica inducida experimentalmente. Este último hallazgo podría permitir una reducción significativa del costo asociado con la terapia con fluticasona inhalada. Otro estudio evaluó la budesonida inhalada (400 μg cada 12 h) en gatos, y aunque el agente suprimió el HPAA en algunos gatos, no se observaron manifestaciones clínicas de efectos secundarios de glucocorticoides.8 La budesonida inhalada mejoró los signos clínicos y redujo la limitación del flujo de aire; sin embargo, este estudio no evaluó la inflamación de las vías respiratorias.8

Finalmente, el uso exitoso de ciclosporina para el manejo del asma felina fue reportado en un solo reporte de caso en el cual los glucocorticoides estaban contraindicados debido a diabetes mellitus concurrente y enfermedad cardíaca severa.9 Tratamiento con ciclosporina en este caso resolvió los signos clínicos y la inflamación de las vías respiratorias.9 Aunque se necesitan más estudios con esta terapia, puede ser una alternativa útil en casos complejos en los que los esteroides están contraindicados.

Broncodilatadores

La limitación del flujo de aire existe históricamente, en el examen físico o en las pruebas de diagnóstico, los broncodilatadores deben considerarse como un componente de la terapia. No deben usarse como terapia independiente porque no abordan la inflamación de las vías respiratorias, que es la fuerza impulsora detrás del proceso asmático y la broncoconstricción. Por lo tanto, es necesario usarlos en combinación con la terapia antiinflamatoria discutida anteriormente. Se encuentran disponibles varias categorías y tipos de broncodilatadores, que incluyen agonistas β2 de acción corta, agonistas β2 de acción prolongada, metilxantinas y anticolinérgicos. Hay numerosas opciones disponibles comercialmente, pero este artículo cubre las que se utilizan o se investigan comúnmente en medicina veterinaria.

Los agonistas β2 de acción corta incluyen albuterol (también conocido como salbutamol ), levalbuterol y terbutalina. La forma inhalatoria de dosis medida de albuterol es un broncodilatador de rescate, comúnmente utilizado para tratar los episodios de broncoconstricción aguda (TABLA 1). Aunque el albuterol inhalado es útil en episodios agudos, no debe usarse como terapia a largo plazo. El albuterol inhalante se compone de 2 enantiómeros: el enantiómero R y el enantiómero S. El enantiómero R es responsable de los efectos broncodilatadores del albuterol, y durante mucho tiempo se pensó que el enantiómero S era inerte. Sin embargo, la administración a largo plazo del enantiómero S promovió la inflamación de las vías respiratorias y el broncoespasmo en un modelo experimental de asma felina.10 El uso excesivo a largo plazo de albuterol inhalado en humanos con asma también se asocia con un mayor riesgo de muerte.11 Por estas razones, El albuterol inhalado debe limitarse al tratamiento de la broncoconstricción aguda y se debe advertir a los propietarios sobre el uso excesivo.

El levalbuterol es una forma de albuterol enantiómero R. Ésta puede ser una opción para uso a más largo plazo en pacientes que requieran dicha terapia. La terbutalina, que está disponible tanto en forma inyectable como oral, es otra opción para los broncodilatadores de esta clase. La terbutalina inyectable se discutió como terapia de rescate en la sección anterior sobre manejo de emergencia. Como medicamento inyectable de acción rápida, puede aliviar rápidamente la broncoconstricción y evitar el estrés potencial de usar un medicamento inhalado (p. Ej., Un gato que no está entrenado para aceptar una mascarilla facial).

β2 de acción prolongada los agonistas están disponibles en formas inhalantes, pero están más disponibles en combinación con un esteroide. Estos medicamentos se utilizan con menos frecuencia en el tratamiento del asma felina. Sin embargo, el salmeterol, solo o en combinación con propionato de fluticasona, se ha evaluado en un modelo experimental de asma felina. Aunque un estudio que evaluó el salmeterol solo no mostró mejoría en las medidas de resistencia de las vías respiratorias o inflamación de las vías respiratorias, la combinación de salmeterol con propionato de fluticasona redujo la inflamación de las vías respiratorias más allá del tratamiento con fluticasona sola5,12. Se sugirió que la broncodilatación del salmeterol puede haber promovido una mejor deposición. de fluticasona en las vías respiratorias. Estos estudios evaluaron la administración de fármacos muy breve (4 días); por lo tanto, es difícil evaluar los efectos observados con el uso a largo plazo.

Las metilxantinas, como la teofilina y la aminofilina, se administran con mayor frecuencia como medicamentos orales en el tratamiento del asma felina (TABLA 1). Los estudios de farmacocinética han demostrado que la teofilina de liberación prolongada administrada a gatos cada 24 h alcanza concentraciones plasmáticas terapéuticas.13,14 Un estudio de seguimiento determinó que las concentraciones plasmáticas de teofilina eran más altas después de la dosificación nocturna.15 Un estudio ex vivo documentó la eficacia de la teofilina para producir relajación bronquial. , pero el agente fue menos eficaz que otros broncodilatadores evaluados.16 No se sabe con certeza cómo este hallazgo se extrapola a los pacientes clínicos, particularmente con la administración a largo plazo.

Aunque el broncodilatador anticolinérgico bromuro de ipratropio se mostró prometedor como broncodilatador eficaz en En condiciones experimentales ex vivo, un modelo experimental de asma felina mostró que no logró mejorar las medidas de broncoconstricción.16,17

Otro manejo

Se debe aconsejar a los clientes sobre la eliminación o reducción de irritantes de las vías respiratorias, como el humo del cigarrillo, el polvo y la arena para gatos que genera polvo, de la casa siempre que sea posible.Además, es importante asegurarse de que los gatos estén recibiendo un control adecuado de los parásitos; la exposición al gusano del corazón y a otros parásitos también puede inducir una enfermedad pulmonar, como se mencionó brevemente anteriormente.

Por último, los pacientes con asma felina pueden ser más propensos a padecer enfermedades secundarias infecciones de las vías respiratorias, y es importante considerar esta posibilidad en la evaluación inicial del paciente y durante las exacerbaciones agudas del asma felina. Cuando se recolectan muestras de las vías respiratorias como parte del estudio diagnóstico, se deben enviar cultivos apropiados de las vías respiratorias para evaluar esta posibilidad.

TERAPIAS EXPERIMENTALES

Se han investigado muchas terapias en modelos experimentales felinos, y esta sección describe brevemente las terapias pertinentes que han demostrado cierta eficacia y / o son terapias futuras prometedoras.

Ácidos grasos omega-3

La suplementación con omega-3 de cadena larga grasos poliinsaturados La combinación de ácido (PUFA) y antioxidante (luteolina) resultó en una disminución de la hiperreactividad de las vías respiratorias en gatos con alergia inducida experimentalmente.18 Sin embargo, la inflamación de las vías respiratorias no disminuyó significativamente. Por lo tanto, la suplementación puede tener algún beneficio clínico, y esto podría potencialmente usarse como un complemento de la terapia principal. Se necesitan más investigaciones para determinar si estos efectos se aplican a otros suplementos de AGPI omega-3 y, en particular, si existe un efecto en pacientes con asma de origen natural.

Inmunoterapia con alérgenos específicos

El asma alérgica en la medicina humana a menudo se maneja identificando los alérgenos a los que las personas están sensibilizadas, evitando los alérgenos (cuando sea posible) y / o inmunoterapia. La identificación de alérgenos a los que un gato está sensibilizado puede ser un desafío. Aunque la prueba cutánea intradérmica (IDST) es posible en gatos, la interpretación de los resultados es difícil. La evaluación de las concentraciones de IgE específicas de alérgenos es otra opción para las pruebas de alergia que solo requieren una muestra de sangre. En un estudio en el que se evaluó la IDST y las pruebas de IgE sérica específica para alérgenos en gatos, tanto la IDST como un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) basado en FcεR1α fueron lo suficientemente específicos para la selección de alérgenos para inmunoterapia19. ) evaluados en este estudio no fue confiable; 19 por lo tanto, la confiabilidad de los ELISA disponibles para la detección de IgE sérica específica de alérgenos puede variar. Una vez que se identifican los alérgenos, se puede considerar evitarlos. Sin embargo, es poco probable que esto tenga éxito en pacientes felinos.

Un modelo alérgico experimental felino evaluó la inmunoterapia específica de alérgenos. Varios estudios realizaron inmunoterapia acelerada (inmunoterapia «rápida») utilizando varios protocolos y encontraron que reducía la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias.20,21 Aunque esta terapia parece ser eficaz en el modelo experimental, faltan datos en pacientes clínicos. necesaria para determinar la utilidad clínica.

Terapia con células madre

En estudios que evalúan la eficacia de la terapia con células madre mesenquimales (MSC) para el asma alérgica felina, los beneficios potenciales parecen estar dirigidos principalmente a la reducción La remodelación de las vías respiratorias es una consecuencia de la inflamación prolongada de las vías respiratorias y, aunque la terapia con MSC no produjo una disminución de la inflamación eosinofílica o la hiperreactividad de las vías respiratorias, se observaron efectos positivos en los índices de tomografía computarizada. Específicamente, atenuación pulmonar y engrosamiento de la pared bronquial Los puntajes fueron más bajos en los animales tratados en los últimos momentos de los estudios (8 a 9 meses) .22,23 Esta terapia aún se encuentra en th las primeras etapas de la investigación; sin embargo, podría ofrecer una vía adicional para la terapia dirigida a las consecuencias a largo plazo de la enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias.

Conclusión

El asma alérgica felina es una afección inflamatoria de las vías respiratorias que da como resultado una vía aérea eosinofílica inflamación y broncoconstricción. La terapia suele ser multimodal. La inflamación de las vías respiratorias debe tratarse con terapia antiinflamatoria. En la actualidad, los glucocorticoides son el pilar de la terapia antiinflamatoria. También se pueden requerir broncodilatadores en casos que demuestren evidencia de broncoconstricción, incluido un aumento del esfuerzo respiratorio espiratorio, sibilancias y / o episodios de dificultad respiratoria espiratoria. Se están buscando nuevos tratamientos para el manejo del asma alérgica felina, y algunos se han mostrado prometedores en modelos experimentales. Queda trabajo adicional para traducir estas posibles terapias en la práctica clínica.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, es profesor asistente de medicina interna de animales pequeños en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Auburn. Su área principal de interés es la enfermedad de las vías respiratorias de animales pequeños con un enfoque de investigación de la enfermedad de las vías respiratorias inferiores felinas. Es autora de varios capítulos de libros y numerosos artículos de investigación relacionados con estos temas. Dr.Lee-Fowler obtuvo su DVM en 2005 de la Universidad Estatal de Mississippi. Completó una residencia en medicina interna de animales pequeños en la Universidad de Missouri y obtuvo el estatus de diplomado en 2009.