Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que, junto con el Programa de seguro médico para niños (CHIP), brinda cobertura médica a más de 72.5 millones de estadounidenses, incluidos niños, mujeres embarazadas, padres, personas mayores y personas con discapacidades. Medicaid es la mayor fuente de cobertura médica en los Estados Unidos.
aña Para participar en Medicaid, la ley federal requiere que los estados cubran ciertos grupos de individuos. Las familias de bajos ingresos, las mujeres embarazadas y los niños calificados y las personas que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) son ejemplos de grupos de elegibilidad obligatorios (PDF, 177.87 KB). Los estados tienen opciones adicionales de cobertura y pueden optar por cubrir a otros grupos, como las personas que reciben servicios basados en el hogar y la comunidad y los niños en hogares de acogida que de otro modo no son elegibles.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 creó la oportunidad para que los estados expandieran Medicaid para cubrir a casi todos los estadounidenses de bajos ingresos menores de 65 años. La elegibilidad para los niños se extendió al menos al 133% del nivel federal de pobreza (FPL ) en todos los estados (la mayoría de los estados cubren a los niños con niveles de ingresos más altos), y se les dio a los estados la opción de extender la elegibilidad a los adultos con ingresos iguales o inferiores al 133% del FPL. La mayoría de los estados han optado por ampliar la cobertura a los adultos, y aquellos que aún no se han ampliado pueden optar por hacerlo en cualquier momento. Vea si su estado ha expandido la cobertura de Medicaid a adultos de bajos ingresos.
Determinación de la elegibilidad para Medicaid
Elegibilidad financiera
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció una nueva metodología para determinar la elegibilidad de ingresos para Medicaid, que se basa en el Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI). MAGI se utiliza para determinar la elegibilidad financiera para Medicaid, CHIP y créditos fiscales para primas y reducciones de costos compartidos disponibles a través del mercado de seguros médicos. Mediante el uso de un conjunto de reglas de recuento de ingresos y una sola solicitud en todos los programas, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio facilitó a las personas solicitar e inscribirse en el programa apropiado.
MAGI es la base para determinar la elegibilidad de ingresos de Medicaid para la mayoría de los niños, mujeres embarazadas, padres y adultos. La metodología basada en MAGI considera los ingresos gravables y las relaciones de declaración de impuestos para determinar la elegibilidad financiera para Medicaid. MAGI reemplazó el proceso anterior para calcular la elegibilidad de Medicaid, que se basaba en las metodologías del programa Ayuda a familias con hijos dependientes que finalizó en 1996. La metodología basada en MAGI no permite ignorar los ingresos que varían según el estado o el grupo de elegibilidad y no permite una prueba de activos o recursos.
Algunas personas están exentas de las reglas de recuento de ingresos basadas en MAGI, incluidas aquellas cuya elegibilidad se basa en ceguera, discapacidad o edad (65 años o más). La elegibilidad para Medicaid para personas de 65 años o más o que tienen ceguera o una discapacidad generalmente se determina utilizando las metodologías de ingresos del programa SSI administrado por la Administración del Seguro Social (algunos estados, conocidos como estados 209 (b), usan ciertos criterios de elegibilidad más restrictivos que SSI, pero todavía aplican en gran medida metodologías de SSI). La elegibilidad para los programas de ahorros de Medicare, a través de los cuales Medicaid paga las primas, los deducibles y / o los costos de coseguro de Medicare para los beneficiarios elegibles para ambos programas (a menudo denominados elegibles dobles) se determina mediante metodologías de SSI.
Ciertos Los grupos de elegibilidad de Medicaid no requieren una determinación de ingresos por parte de la agencia de Medicaid. Esta cobertura puede basarse en la inscripción en otro programa, como SSI o el programa de tratamiento y prevención del cáncer de mama y de cuello uterino. Los niños para los que está en vigor un acuerdo de asistencia para la adopción bajo el título IV-E de la Ley del Seguro Social son automáticamente elegibles. Los adultos jóvenes que cumplen con los requisitos de elegibilidad como antiguos beneficiarios de cuidados de crianza también son elegibles en cualquier nivel de ingresos.
Elegibilidad no financiera
Para ser elegible para Medicaid, las personas también deben cumplir ciertos criterios de elegibilidad no financieros. Los beneficiarios de Medicaid generalmente deben ser residentes del estado en el que reciben Medicaid. Deben ser ciudadanos de los Estados Unidos o ciertos no ciudadanos calificados, como residentes permanentes legales. Además, algunos grupos de elegibilidad están limitados por edad, embarazo o estado de crianza.
Fecha de vigencia de la cobertura
Una vez que se determina que una persona es elegible para Medicaid, la cobertura entra en vigencia en la fecha de aplicación o el primer día del mes de aplicación. Los beneficios también pueden cubrirse de manera retroactiva hasta tres meses antes del mes de la solicitud, si la persona hubiera sido elegible durante ese período si hubiera solicitado. Por lo general, la cobertura se detiene al final del mes en que una persona ya no cumple con los requisitos de elegibilidad.
Personas con necesidades médicas
Los estados tienen la opción de establecer un «programa para personas con necesidades médicas» para personas con necesidades médicas importantes cuyos ingresos son demasiado altos para calificar para Medicaid en otros grupos de elegibilidad. Las personas necesitadas aún pueden ser elegibles «gastando» la cantidad de ingresos que está por encima del estándar de ingresos para personas con necesidades médicas del estado. Las personas reducen el gasto incurriendo en gastos de atención médica y de recuperación para los que no tienen seguro médico. Los gastos incurridos exceden la diferencia entre los ingresos de la persona y el nivel de ingresos para personas con necesidades médicas del estado (el monto de «reducción de gastos»), la persona puede ser elegible para Medicaid. Luego, el programa Medicaid paga el costo de los servicios que excede los gastos que la persona tuvo que incurrir para ser elegible.
Además de los estados con programas para personas con necesidades médicas, los estados 209 (b) también deben permitir una niveles de elegibilidad de ingresos Grupos de elegibilidad basados en ceguera, discapacidad o edad (65 años o más), incluso si el estado también tiene un programa para personas con necesidades médicas. Treinta y seis estados y el Distrito de Columbia utilizan programas de reducción de gastos, ya sea como programas para personas con necesidades médicas o como estados 209 (b).
Apelaciones
Los estados deben brindar a las personas la oportunidad de solicitar una audiencia justa con respecto a una denegación, una acción tomada por la agencia estatal que él o ella cree que fue errónea, o si el estado no ha actuado con prontitud razonable. Los estados tienen opciones sobre cómo estructurar sus procesos de apelación. Las apelaciones pueden ser realizadas por la agencia de Medicaid o delegadas a la Exchange o Entidad de Apelaciones de Exchange (para apelaciones de denegaciones de elegibilidad para personas cuyos ingresos se determinan con base en MAGI). Las apelaciones también pueden delegarse a otra agencia estatal, si un estado obtiene la aprobación de CMS bajo la Ley de Cooperación Intergubernamental de 1968.
CIB: Coordinación entre la Entidad de Apelaciones del HHS y las Agencias de Medicaid y CHIP – Estados de Evaluación (PDF, 149.92 KB)
Este boletín informativo analiza los requisitos federales y brinda asistencia técnica relacionada con la coordinación de apelaciones entre los programas de asequibilidad de seguros en los estados que han elegido el Intercambio facilitado por el gobierno federal (FFE) para evaluar la elegibilidad para Medicaid y CHIP («estados de evaluación ”).
Apéndice 1: Los estados que tratan las decisiones de la Entidad de apelaciones del HHS como evaluaciones de elegibilidad (PDF, 65.19 KB) proporciona tres escenarios para ilustrar los pasos específicos que los estados de evaluación deben tomar al recibir una transferencia electrónica de archivos de la Entidad de Apelaciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) si el estado ha optado por tratar las decisiones de la Entidad de Apelaciones del HHS como una evaluación de Medicaid o CHIP eli gibilidad. Vea los flujos operativos para los escenarios:
- Escenario 1 (PDF, 205.16 KB)
- Escenario 2 (PDF, 208.19 KB)
- Escenario 3 ( PDF, 178.31 KB)
Apéndice 2: Los estados que tratan las decisiones de la Entidad de apelaciones del HHS como determinaciones de elegibilidad (PDF, 50.44 KB) proporciona tres escenarios para ilustrar los pasos específicos que los estados de evaluación deben tomar recibir una transferencia electrónica de archivos de la Entidad de apelaciones del HHS si el estado ha optado por aceptar las decisiones de la Entidad de apelaciones del HHS como una determinación final de elegibilidad para Medicaid o CHIP. Vea los flujos operativos para los escenarios:
- Escenario 1 (PDF, 198.19 KB)
- Escenario 2 (PDF, 168.65 KB)
- Escenario 3 ( PDF, 208.83 KB)
Temas relacionados
Empobrecimiento del cónyuge: protege al cónyuge de un solicitante o beneficiario de Medicaid que necesita cobertura para servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) , ya sea en una institución o en un hogar u otro entorno comunitario, de empobrecerse para que el cónyuge que necesita LTSS obtenga la cobertura de Medicaid para dichos servicios.
Tratamiento de fideicomisos: cuando un individuo, su cónyuge, o cualquier persona que actúe en nombre del individuo, establece un fideicomiso utilizando al menos parte de los fondos del individuo, ese fideicomiso puede considerarse disponible para el individuo para determinar la elegibilidad para Medicaid.
Transferencias de activos por menos del valor justo de mercado: a los beneficiarios de Medicaid que necesiten LTSS se les negará la cobertura de LTSS si han transferido activos por menos del valor justo de mercado durante el período de cinco años anterior a su solicitud de Medicaid. Esta regla se aplica cuando las personas (o sus cónyuges) que necesitan LTSS en un centro de atención a largo plazo o desean recibir servicios de exención en el hogar y la comunidad han transferido, vendido o donado activos por menos de lo que valen.
Recuperación de patrimonio: los programas estatales de Medicaid deben recuperar del patrimonio de un afiliado de Medicaid el costo de ciertos beneficios pagados en nombre del afiliado, incluidos los servicios de centro de enfermería, servicios domiciliarios y comunitarios, y servicios hospitalarios y de medicamentos recetados relacionados.Los programas estatales de Medicaid pueden recuperar otros beneficios de Medicaid, excepto los beneficios de costos compartidos de Medicare pagados en nombre de los beneficiarios del Programa de Ahorros de Medicare.
Responsabilidad de terceros: Responsabilidad de terceros se refiere a terceros que tienen la obligación legal de pagar parte o la totalidad del costo de los servicios médicos proporcionados a un beneficiario de Medicaid. Algunos ejemplos son otros programas como Medicare u otro seguro médico que la persona pueda tener que cubra al menos parte del costo del servicio médico. Si un tercero tiene tal obligación, Medicaid solo pagará esa parte.
Exenciones y demostraciones: los estados pueden solicitar exenciones a los CMS para brindar Medicaid a poblaciones más allá de las que tradicionalmente están cubiertas por el plan estatal. Algunos estados tienen programas estatales adicionales para brindar asistencia médica a ciertas personas de bajos ingresos que no califican para Medicaid. No se proporcionan fondos federales para programas solo estatales.