La primera sorpresa fue el ataque cardíaco masivo, que golpeó mientras Debbie Moehnke esperaba en una clínica médica de Vancouver, Washington, el verano pasado.
«Ella tenía una cita porque sus pies estaban muy hinchados ”, dijo Larry Moehnke, su esposo. «Pero ella entró allí y fue como, ‘¡No puedo respirar, no puedo respirar!'»
Su vida de repente estuvo en riesgo, la mujer de 59 años fue trasladada de urgencia en ambulancia, primero a un hospital local, donde fue estabilizada, y luego, al día siguiente, a la Universidad de Ciencias de Oregon Health & al otro lado del río en Portland para atención cardíaca urgente.
Eso significó una cirugía de derivación cardíaca, el reemplazo de una válvula y la reparación de otra. Justo cuando se recuperó de eso, Debbie Moehnke desarrolló una infección terrible que requirió poderosos antibióticos intravenosos para tratarla. Pasó un mes en el hospital, parte de ella en cuidados intensivos, antes de ser dada de alta.
Fue entonces cuando recibió la siguiente sorpresa: facturas por un total de más de $ 454,000 por el milagro médico que le salvó la vida. De esa asombrosa cantidad, dijeron los funcionarios, ella debía casi $ 227,000 después de que su seguro médico pagó su parte.
«Ojalá lo hubiera sabido. Hubiera dicho ‘no’ al soporte vital ”, dijo Debbie Moehnke, una ex mesera de cócteles que sufre signos de demencia de inicio temprano. «Lo perderemos todo».
Grandes «facturas sorpresa» como las que recibió Moehnke se han convertido en una epidemia nacional que indigna tanto a los pacientes como a los políticos. Las soluciones han sido difíciles de alcanzar hasta la fecha, incluso en un estado progresista como Washington.
Este año, los legisladores en Olimpia están tratando por cuarta vez de aprobar una legislación que prohíba la práctica que deja a los consumidores con enormes costos de bolsillo.
«Todo el mundo está de acuerdo en que tenemos que sacar al consumidor de estar estancado en el medio», dijo Mike Kreidler, el comisionado de seguros del estado que ha respaldado repetidamente las propuestas.
Si bien la protección sería beneficiosa para los pacientes, las aseguradoras, los hospitales y los médicos han rechazado de manera formidable y eficaz.
El tema central es el dinero. Tales facturas sorpresa o «facturas de saldo , ”Generalmente ocurren cuando la aseguradora de un paciente y un hospital o médico que no está en su red no se ponen de acuerdo sobre el valor del tratamiento. La aseguradora, LifeWise Health Plan of Washington, en este caso, paga lo que considera justo. Luego, los proveedores facturan a los pacientes el saldo, que fácilmente puede sumar decenas, si no cientos de miles de dólares.
En diciembre, 25 estados tenían leyes que brindaban protección contra facturas de saldo, según el Commonwealth Fund. Esas leyes sacan a los consumidores del medio en las disputas de facturación y obligan a los proveedores y aseguradoras a negociar directamente el pago.
Cuando una aseguradora y un proveedor no están de acuerdo sobre cuánto vale un servicio, ¿quién decide el cargo legítimo? Los proyectos de ley propuestos en el estado de Washington utilizan una tarifa «comercialmente razonable» como estándar. Pero, ¿qué significa eso en un país donde los precios médicos son tan variables?
«Necesitamos asegurarnos de que cualquier ley que sea promulgada no inclina la balanza hacia un lado u otro «, dijo Chelene Whiteaker, vicepresidenta senior de asuntos gubernamentales de la Asociación de Hospitales del Estado de Washington.
La legislación del estado de Washington toma prestada de una ley de Nueva York de 2015 que envía a las aseguradoras y proveedores a un arbitraje vinculante al estilo del béisbol si no pueden llegar a un acuerdo sobre los costos. Ambas partes siguen siendo cautelosas.
«Espero que renuncien a la idea de que esta es una oportunidad para pegarle a los médicos», dijo el Dr. Nathan Schlicher de la Asociación Médica del Estado de Washington.
Leonard Sorrin, vicepresidente de asuntos legislativos y del Congreso de Premera Blue Cross, que opera LifeWise, dijo en un comunicado que su organización está trabajando por una legislación que impida la facturación de saldos, pero que también «mantiene un saldo de contratación que permite que los planes de salud creen redes para los miembros y le paga al proveedor una tarifa justa ”.
Si bien los pacientes generalmente pueden evitar la facturación del saldo permaneciendo dentro de la red, una emergencia de vida o muerte como la de Debbie Moehnke puede hacerlo imposible. Además, muchos hospitales dentro de la red a menudo usan médicos fuera de la red, lo que deja a los pacientes vulnerables a cargos sorpresa.
Hay tanto dinero en juego que, incluso cuando existen, las leyes están llenas de lagunas y ofrecen solo protección patchwork. Por ejemplo, los hospitales no tienen prohibido enviar facturas de saldo; los pacientes deben saber que están protegidos por la ley y hacer un esfuerzo considerable para impugnarlos.
Y aproximadamente el 60% de los planes basados en empleadores se rigen por leyes federales y no estatales. Actualmente no existe una prohibición federal contra la facturación de saldos, aunque el año pasado se propuso un proyecto de ley bipartidista para poner fin a la práctica.
Oregón, donde se trató a Debbie Moehnke, tiene una ley que prohíbe los proyectos de ley sorpresa, que entró en vigencia por última vez. año. Pero solo se aplica a los cargos fuera de la red enviados a un paciente que recibió atención de un proveedor dentro de la red. Y cubre solo a las aseguradoras reguladas en el estado, lo que excluye el plan de Moehnkes, según los funcionarios de seguros estatales.
La propuesta de ley de Washington prohibiría la facturación de saldos para la mayoría de los casi 6 millones de consumidores asegurados menores de edad del estado. 65. Pero podría omitir alrededor de 2 millones de personas que obtienen cobertura a través de empleadores con planes autofinanciados. Esos planes están regulados por una ley federal, llamada ERISA, abreviatura de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, que no prohíbe la facturación del saldo.
Los empleadores autoasegurados podrían estar autorizados, pero no obligados, participar en las disposiciones de la nueva ley, si se aprueba.
Hasta ahora, sin embargo, el cambio ha sido demasiado lento para familias como los Moehnke, que se encontraron enfrentando proyectos de ley aplastantes, a pesar de comprar un plan bien subsidiado en la bolsa de seguros del estado. En el caso de Debbie Moehnke, la factura completa de OHSU y los proveedores afiliados fue de $ 454,550.54. Su seguro pagó $ 227,959.19.
Eso dejó a los Moehnke con facturas por un total de $ 226,591.35.
«¿Qué crees que vas a hacer, exprimir la sangre de un nabo?» dijo Larry Moehnke, de 70 años, un conductor de camión de plataforma grande.
Casados con 32 años, los Moehnke y sus dos perros, Coco y Belle, viven en una casa móvil de 47 años en una zona rural del suroeste de Washington. Larry Moehnke no ha podido trabajar desde que sus propios problemas de salud se desarrollaron después del ataque cardíaco de su esposa. Se las arregla con sus ingresos del Seguro Social de $ 1,884 al mes.
El portavoz de LifeWise, Bo Jungmayer, dijo que La aseguradora pagó por su atención de emergencia en la medida requerida por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Debbie Moehnke estuvo hospitalizada en OHSU del 14 de agosto al 12 de septiembre de 2018. Inicialmente ingresó para su tratamiento cardíaco de emergencia. Mientras estaba allí, desarrolló una infección no identificada que requirió dos semanas adicionales de atención.
Solo más tarde la pareja se enteró de que podrían haberla trasladado a un hospital de la red, lo que podría ahorrar decenas de miles de dólares.
«Nunca dijeron nada sobre no estar ‘en la red’ ni nada», dijo Larry Moehnke.
Debra Tomsen, directora de codificación y facturación hospitalaria de OHSU, dijo que los funcionarios de LifeWise deberían haber notificado a los Moehnke después de recibir facturas por casi $ 250,000 a la mitad de su estadía.
«El seguro debe informarles que están incurriendo en costos de bolsillo «, dijo.
Jungmayer, de LifeWise, dijo que era responsabilidad de OHSU informar a Debbie Moehnke sobre las altas facturas y sobre la opción de traslado a otro hospital.
«Por lo general, permitimos esa conversación entre el proveedor y el paciente mientras están allí», dijo. «No sé por qué OHSU no les preguntó».
A principios de este mes, después de repetidas consultas sobre la atención de Debbie Moehnke, primero de un periodista y luego de un defensor de pacientes alertado por el seguro del estado de Washington comisión: se resolvieron las facturas pendientes de la pareja.
Con la ayuda de Jared Walker, quien dirige Dollar for Portland, un grupo sin fines de lucro, la pareja solicitó una exención de atención médica de caridad, un proceso en sí mismo complicado. Los funcionarios de OHSU concedieron la exención, borrando la deuda altísima.
«Su saldo ahora es cero», confirmó la portavoz de OHSU Tamara Hargens-Bradley en un correo electrónico.
Los Moehnke están aliviados, pero dijeron que les molesta haber soportado el estrés de las facturas acumuladas y las llamadas de cobro durante seis meses cuando había una solución disponible.
«Nadie dijo nada sobre la atención de caridad, ”Dijo Larry Moehnke.
Así no es como debería funcionar el proceso, dijo Kreidler.
“ No debería ser uno en el que la rueda chirriante reciba ayuda ”, dijo. Debe haber justicia e igualdad en el sistema. No debería tener que presentar una queja. Esto debe estar arraigado en el sistema para que cuando tenga un problema y tenga el debido alivio, lo consiga «.
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