Múltiples factores que interactúan contribuyen al comportamiento violento.
Las encuestas de opinión pública sugieren que muchas personas piensan que las enfermedades mentales y la violencia van de la mano. Una encuesta nacional de 2006 encontró, por ejemplo, que el 60% de los estadounidenses pensaba que era probable que las personas con esquizofrenia actuaran violentamente con otra persona, mientras que el 32% pensaba que era probable que las personas con depresión mayor lo hicieran.
De hecho, la investigación sugiere que esta percepción pública no refleja la realidad. La mayoría de las personas con trastornos psiquiátricos no son violentas. Aunque un subconjunto de personas con trastornos psiquiátricos comete agresiones y delitos violentos, los hallazgos han sido inconsistentes acerca de cuánto contribuye la enfermedad mental a este comportamiento y cuánto lo hacen el abuso de sustancias y otros factores.
Un problema continuo en la ciencia La literatura es que los estudios han utilizado diferentes métodos para evaluar las tasas de violencia, tanto en personas con enfermedades mentales como en grupos de control utilizados para la comparación. Algunos estudios se basan en el «autoinforme» o en los propios recuerdos de los participantes sobre si han actuado de manera violenta hacia otros. Dichos estudios pueden subestimar las tasas de violencia por varias razones. Los participantes pueden olvidar lo que hicieron en el pasado o pueden sentirse avergonzados por o no está dispuesto a admitir un comportamiento violento. Otros estudios han comparado datos del sistema de justicia penal, como las tasas de arresto entre las personas con enfermedad mental y las que no la tienen. Pero estos estudios, por definición que involucran a un subconjunto de personas, también pueden indicar incorrectamente las tasas de violencia Finalmente, algunos estudios no han controlado las múltiples variables más allá del abuso de sustancias que contribuyen al comportamiento violento (ya sea que un individuo sea mentalmente enfermo o no), como la pobreza, los antecedentes familiares, la adversidad personal o el estrés, etc.
El estudio de evaluación del riesgo de violencia de MacArthur fue uno de los primeros en abordar los defectos de diseño de investigaciones anteriores mediante el uso de tres fuentes de información para evaluar las tasas de violencia. Los investigadores entrevistaron a los participantes varias veces para evaluar la violencia autoinformada de forma continua. Verificaron los «recuerdos de los participantes al consultar con familiares, administradores de casos u otras personas familiarizadas con los participantes. Por último, los investigadores también verificaron los registros de arrestos y hospitalizaciones».
El estudio encontró que el 31% de las personas que habían tanto un trastorno por abuso de sustancias como un trastorno psiquiátrico (un «diagnóstico dual») cometieron al menos un acto de violencia en un año, en comparación con el 18% de las personas con un trastorno psiquiátrico solo. Esto confirmó otra investigación de que el abuso de sustancias es un factor clave Pero cuando los investigadores investigaron más, comparando las tasas de violencia en un área de Pittsburgh para controlar los factores ambientales y el consumo de sustancias, no encontraron diferencias significativas en las tasas de violencia entre las personas con enfermedades mentales y otras personas que viven en el mismo vecindario. En otras palabras, después de controlar el uso de sustancias, las tasas de violencia informadas en el estudio pueden reflejar factores comunes a un n vecindario en lugar de los síntomas de un trastorno psiquiátrico.
Varios estudios que han comparado un gran número de personas con trastornos psiquiátricos con sus pares en la población general han agregado a la literatura al controlar cuidadosamente los múltiples factores que contribuyen a la violencia .
En dos de los estudios mejor diseñados, investigadores de la Universidad de Oxford analizaron datos de un registro sueco de ingresos hospitalarios y condenas penales. (En Suecia, cada individuo tiene un número de identificación personal único que permitió a los investigadores determinar cuántas personas con enfermedades mentales fueron condenadas por delitos y luego compararlas con un grupo de controles emparejados). En estudios separados, los investigadores encontraron que las personas con El trastorno bipolar o la esquizofrenia tenían más probabilidades, en un grado modesto pero estadísticamente significativo, de cometer agresiones u otros delitos violentos en comparación con las personas de la población general. Sin embargo, las diferencias en las tasas de violencia se redujeron cuando los investigadores compararon a los pacientes con trastorno bipolar o esquizofrenia con sus hermanos no afectados. Esto sugirió que la vulnerabilidad genética compartida o elementos comunes del entorno social, como la pobreza y la exposición temprana a la violencia, eran al menos parcialmente responsables del comportamiento violento. Sin embargo, las tasas de violencia aumentaron drásticamente en aquellos con un diagnóstico dual (consulte «Tasas de violencia en comparación»).
Tomados en conjunto con el estudio MacArthur, estos artículos han pintado un panorama más complejo sobre las enfermedades mentales y la violencia. .Sugieren que la violencia de las personas con enfermedades mentales, como la agresión en la población general, se deriva de múltiples factores superpuestos que interactúan de manera compleja. Estos incluyen antecedentes familiares, factores estresantes personales (como divorcio o duelo) y factores socioeconómicos (como pobreza y falta de vivienda). El abuso de sustancias a menudo está estrechamente entretejido en este tejido, lo que dificulta separar la influencia de otros factores menos obvios.
Tasas de violencia comparadas
Porcentaje de personas condenadas por al menos un delito violento, 1973–2006
Fuente: Fazel S, et al. Revista de la Asociación Médica Estadounidense. 20 de mayo de 2009.
Porcentaje de personas condenadas por al menos un delito violento, 1973–2004
Fuente: Fazel S, et al. Archivos de Psiquiatría General. Septiembre de 2010.
Evaluación del riesgo de violencia
Los actos de violencia muy publicitados por personas con enfermedades mentales afectan más que la percepción pública. Los médicos están bajo presión para evaluar a sus pacientes en busca de posibles actos de violencia. Si bien es posible hacer una evaluación general del riesgo relativo, es imposible predecir un acto de violencia individual y específico, dado que tales actos tienden a ocurrir cuando el perpetrador es muy emocional. Durante una sesión clínica, la misma persona puede mostrarse cautelosa, menos emocional e incluso reflexiva, enmascarando así cualquier signo de intención violenta. E incluso cuando el paciente expresa explícitamente la intención de dañar a otra persona, el riesgo relativo de actuar de acuerdo con ese plan sigue estando significativamente influenciado por las siguientes circunstancias de la vida y factores clínicos.
Historial de violencia. Las personas que han sido arrestadas o que han actuado violentamente en el pasado tienen más probabilidades que otras de volverse violentas nuevamente. Gran parte de la investigación sugiere que este factor puede ser el predictor individual más grande de violencia futura. Sin embargo, lo que estos estudios no pueden revelar es si la violencia pasada se debió a una enfermedad mental o algunos de los otros factores explorados a continuación.
Uso de sustancias. Los pacientes con un diagnóstico dual tienen más probabilidades que los pacientes con un trastorno psiquiátrico solo de volverse violentos, por lo que una evaluación integral incluye preguntas sobre el uso de sustancias además de preguntar sobre los síntomas de un trastorno psiquiátrico.
Una teoría es que El abuso de alcohol y drogas puede desencadenar comportamientos violentos en personas con o sin trastornos psiquiátricos porque estas sustancias afectan simultáneamente el juicio, cambian el equilibrio emocional de una persona y eliminan las inhibiciones cognitivas. En personas con trastornos psiquiátricos, el abuso de sustancias puede exacerbar síntomas como la paranoia, grandiosidad u hostilidad. Los pacientes que abusan de las drogas o el alcohol también tienen menos probabilidades de adherirse al tratamiento de una enfermedad mental, y eso puede empeorar los síntomas psiquiátricos.
Sin embargo, otra teoría es que el abuso de sustancias puede estar enmascarando , o entrelazados con otros factores de riesgo de violencia. Una encuesta de 1410 pacientes con esquizofrenia que participaron en los Ensayos Clínicos Antipsicóticos de Int El estudio de Eficacia de la intervención (CATIE), por ejemplo, encontró que el abuso y la dependencia de sustancias aumentaron cuatro veces el riesgo de comportamiento violento autoinformado. Pero cuando los investigadores se ajustaron a otros factores, como los síntomas psicóticos y los trastornos de conducta durante la infancia, el impacto del consumo de sustancias dejó de ser significativo.
Trastornos de la personalidad. El trastorno límite de la personalidad, el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de conducta y otros trastornos de la personalidad a menudo se manifiestan en forma de agresión o violencia. Cuando un trastorno de la personalidad ocurre junto con otro trastorno psiquiátrico, la combinación también puede aumentar el riesgo de comportamiento violento (como sugiere el estudio CATIE, más arriba).
Naturaleza de los síntomas. Los pacientes con delirios paranoicos, alucinaciones de mando y pensamientos psicóticos floridos pueden tener más probabilidades de volverse violentos que otros pacientes. Para los médicos, es importante comprender la percepción que tiene el paciente de los pensamientos psicóticos, ya que esto puede revelar cuándo un paciente puede sentirse obligado a defenderse.
Edad y sexo. Los jóvenes son más propensos que los mayores. adultos a actuar violentamente. Además, los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de actuar violentamente.
Estrés social. Las personas que son pobres o sin hogar, o que tienen un nivel socioeconómico bajo, tienen más probabilidades que otras de convertirse en violento.
Estrés personal, crisis o pérdida. El desempleo, el divorcio o la separación en el último año aumentan el riesgo de violencia del paciente. Las personas que fueron víctimas de delitos violentos en el último año también tienen más probabilidades de agredir a alguien.
Exposición temprana. El riesgo de violencia aumenta con la exposición a peleas familiares agresivas durante la infancia, abuso físico por parte de un padre o tener un padre con antecedentes penales.
Prevención de la violencia
La investigación sugiere que el tratamiento adecuado de las enfermedades mentales y el abuso de sustancias puede ayudar a reducir las tasas de violencia. Por ejemplo, en un estudio, los investigadores del CATIE analizaron las tasas de violencia en pacientes que anteriormente habían sido asignados al azar a un tratamiento antipsicótico. (Los propios recuerdos de los pacientes se verificaron dos veces con los miembros de la familia). Este estudio encontró que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia que tomaron antipsicóticos según lo prescrito tenían menos probabilidades de ser violentos que aquellos que no lo hicieron. Una excepción a esta tendencia general ocurrió en los participantes que estaban diagnosticado con un trastorno de conducta durante la infancia. Ningún medicamento demostró ser mejor que otros para reducir las tasas de violencia, pero este estudio excluyó la clozapina (Clozaril).
Esto es importante porque tanto los investigadores del CATIE como otros investigadores citan evidencia que la clozapina parece más eficaz que otros psicóticos para reducir el comportamiento agresivo en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Un estudio encontró, por ejemplo, que los pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia u otro trastorno psicótico que fueron tratados con clozapina tenían tasas de detención significativamente más bajas que personas que toman otros medicamentos. El estudio no se diseñó para determinar si esto se debió al medicamento en sí p o el hecho de que el tratamiento con clozapina requiere seguimientos frecuentes que podrían alentar a los pacientes a continuar tomándolo según lo prescrito.
De hecho, como ocurre con el tratamiento psiquiátrico en general, es poco probable que el tratamiento con medicamentos por sí solo reduzca el riesgo de violencia en personas con enfermedades mentales. Idealmente, las intervenciones deben ser a largo plazo e incluir una variedad de enfoques psicosociales, incluida la terapia cognitivo-conductual, el manejo de conflictos y el tratamiento por abuso de sustancias.
Por supuesto, este tipo de tratamiento ideal puede ser cada vez más difícil de lograr en el mundo real, dadas las reducciones en los reembolsos por los servicios de salud mental, las estancias hospitalarias cada vez más cortas, la mala planificación del alta, la atención fragmentada en la comunidad y la falta de opciones para los pacientes con un diagnóstico dual. Las pautas del Equipo de Investigación de Resultados del Paciente con Esquizofrenia (PORT), por ejemplo, describieron el tipo de tratamiento multimodal necesario para aumentar las posibilidades de recuperación completa. La mayoría de los pacientes con esquizofrenia no reciben el tipo de atención que se describe en las recomendaciones de PORT. Las soluciones a estos desafíos no surgirán de los médicos, sino de los responsables políticos.
Siever LJ. «Neurobiología de la agresión y la violencia», American Journal of Psychiatry (abril de 2008): vol. 165, núm. 4, págs. 429–42.
Para obtener más referencias, visite www.health.harvard.edu/mentalextra.
Descargo de responsabilidad:
Como servicio para nuestros lectores, Harvard Health Publishing proporciona acceso a nuestra biblioteca de contenido archivado. Tenga en cuenta la fecha de la última revisión o actualización de todos los artículos. Ningún contenido de este sitio, independientemente de la fecha, debe utilizarse como sustituto del consejo médico directo de su médico u otro clínico calificado.