Equino: su sorprendente papel en patologías del pie

Aunque más leve que los casos de equino inducidos por espasticidad, tobillo limitado La dorsiflexión en la población no neurológica se reconoce cada vez más como una fuente de tensión excesiva en todo el pie y un factor en la patogenia de muchas afecciones del pie.

Por Nicholas V. DiMassa y Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus se ha investigado extensamente a lo largo de la literatura y se puede describir como una incapacidad para dorsiflexionar la articulación del tobillo lo suficiente como para permitir una deambulación normal sin dolor. El equino del pie es la deformidad más común en niños con parálisis cerebral espástica y, ya en la década de 1920, el cirujano ortopédico sueco Nils Silfverskiöld abogó por el uso de una recesión del gastrocnemio como una forma de tratar a los pacientes con parálisis cerebral que sufrían de una contractura del músculo. músculos posteriores de la pantorrilla.1,2 Sin embargo, los médicos están comenzando a enfatizar una forma de equino de tejidos blandos que ocurre como resultado de una contractura aislada del músculo gastrocnemio en la población adulta sana.3-5

Aunque es más leve que los casos de equino espástico neuroinducido, la contractura del gastrocnemio en la población sin alteraciones neurológicas se destaca como una fuente de deformidad que provocará una tensión excesiva en todo el pie. Se cree que es un factor principal en la patogenia de muchas enfermedades comunes de los pies, como fascitis plantar, hallux valgus, metatarsalgia, tendinopatía de Aquiles, fatiga de los músculos extensores anteriores, úlceras y una variedad de otras patologías que se ven en las clínicas a diario. .3,5-7

La prevalencia informada es asombrosa. En un artículo de 1995 en el Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA), Hill declaró que el 96,5% de los pacientes examinados en su clínica tenían una reducción de la dorsiflexión de la articulación del tobillo que requería compensación durante la marcha.8 Patel y DiGiovanni corroboraron ese hallazgo al evaluar a cada paciente que presentó fascitis plantar aguda o crónica. Revelaron que el 83% de los pacientes padecían equino, y el 57% se diagnosticaba como una contractura aislada del gastrocnemio.9

Identificación

Figura 1. Si el paciente puede lograr una mayor dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada (arriba) que con la rodilla extendida (abajo), es probable que se produzca una contractura aislada del gastrocnemio. Si la flexión de la rodilla no afecta significativamente el grado de dorsiflexión del tobillo, entonces es probable que exista un complejo gastroc-sóleo en equino.

El compartimento crural posterior superficial está separado del compartimento posterior profundo por el transverso profundo tabique fascial de la pierna. Los músculos del compartimento posterior superficial son poderosos flexores plantares de la articulación del tobillo e incluyen el músculo gastrocnemio y el músculo sóleo. Juntos, el gastrocnemio y el sóleo se conocen como tríceps sural. El tríceps sural se origina en tres cabezas separadas y converge en el tendón de Aquiles, que sirve como unión combinada de los músculos gastrocnemio y sóleo a la porción posterior del calcáneo.

La rigidez de los músculos de la pantorrilla es generalmente un rasgo hereditario que se manifiesta más tarde en la vida, pero también puede ser causado por lesiones nerviosas, diabetes y accidente cerebrovascular.10,11 Según Hill, la alta incidencia de equino apunta a una «deformidad adquirida» relacionada con factores del estilo de vida que dejan los músculos de la pantorrilla en un estado fisiológico desventaja.8 En 2002, DiGiovanni y sus colegas escribieron un estudio que mostró que el 88% de los pacientes sanos con patologías del antepié o mediopié, o ambas, presentaban tensión en el grupo muscular posterior.5 Más específicamente, ellos, como otros, encontraron que la mayoría de los pacientes sufrían de un gastrocnemio equino aislado, en contraposición a un complejo gastroc-sóleo equino.3-6,9

Aunque el equino se define como la incapacidad de dorsiflexionar la articulación del tobillo lo suficiente como para baja para el movimiento normal, no existe un consenso absoluto sobre el grado de dorsiflexión necesario para una deambulación normal sin dolor.5,10,13 La literatura generalmente reconoce que el equino está presente cuando se puede alcanzar menos de 10 ° de dorsiflexión de la articulación del tobillo.10, 13 El uso de la prueba de Silfverskiöld permite determinar si la opresión se origina en el complejo gastroc-sóleo o se debe estrictamente a una contractura aislada del músculo gastrocnemio2,10.

Para realizar el examen, los médicos deben colocar el pie y el tobillo en una posición que imita el punto del ciclo de la marcha en el que se requiere la mayor dorsiflexión del tobillo. Esto se puede hacer con el paciente en decúbito supino y la rodilla completamente extendida.El examinador coloca el pie en una posición neutra de la articulación subastragalina, eliminando cualquier supinación o pronación. Se debe sentir la congruencia en los lados medial y lateral cuando el escafoides está centrado en el astrágalo. Se debe aplicar una fuerza dorsiflexora en el pie, concentrada en la cara medial para evitar la pronación, hasta lograr la dorsiflexión máxima. Para medir el grado de dorsiflexión, se puede utilizar un goniómetro o tractógrafo. Las líneas de referencia para la medición deben ser la bisección del tercio inferior de la cara lateral de la pierna y la superficie plantar de una línea que se correlaciona con el quinto rayo.6 Luego se repite la prueba con la rodilla en una posición flexionada utilizando el mismo líneas de referencia y técnica.

Si el paciente puede lograr suficiente dorsiflexión (típicamente alrededor de 10 °) cuando la rodilla está flexionada, pero no cuando está extendida, se determina que el equino es una contractura aislada del gastrocnemio. , probablemente debido a una contractura en el vientre muscular o aponeurosis.2,5,14 Si, sin embargo, el paciente no es capaz de lograr una mayor dorsiflexión con la rodilla flexionada que extendida, entonces se dice que el equino es un gastroc sóleo en equino y es muy probable que se deba a una deformidad ósea o contractura dentro del tendón de Aquiles en sí.10

Cambios en la compensación y la marcha

Muchas manifestaciones patógenas del equino ocurren debido al centro de presión disp laceración que se ve en estados de enfermedad. Por lo general, el centro de presión en el pie se puede medir 6 cm por delante del tobillo durante la marcha, pero en equino se desplaza distal y lateralmente.15,16 El tirón del tendón de Aquiles no puede compensar adecuadamente la nueva tensión distal y lateral. centro de presión y, como resultado, permanece una fuerza pronatoria general.

Generalmente, se reconocen clínicamente tres etapas de compensación debidas al equino. En un equino no compensado, el paciente parecerá caminar sobre los dedos de los pies o el metatarso del pie, y el talón parecerá flotar del suelo.15,17 Ésta es la manifestación más drástica y representa un porcentaje muy pequeño de casos. Si bien se puede ver en alguien que sufre de un gastrocnemio equino aislado, es más a menudo indicativo de un equino inducido por parálisis cerebral espástica. Las patologías que se esperan en el verdadero andador incluyen los tilomas submetatarsianos y las contracturas digitales debido a la necesidad de sustitución de los extensores.13 En general, el equino relacionado con el gastrocnemio se ve en sus formas parcialmente compensadas o totalmente compensadas, lo que puede hacer que sea más difícil de identificar .

Las compensaciones por la tensión en la pantorrilla pueden ocurrir proximalmente e incluyen genu recurvatum, flexión de la cadera y lordosis lumbar.15,19,20 Se notará un despegue temprano del talón en un equino parcialmente compensado y aparecen como un «paso rebotando». En equino totalmente compensado, es probable que el pie parezca severamente pronado con abducción anormal y dorsiflexión necesaria para permitir que el talón descanse sobre el suelo. A menudo, se puede observar hipermovilidad en el mediopié y el primer rayo debido a una dorsiflexión no natural en las articulaciones naviculocuneiforme y tarsometatarsiana. A El debilitamiento del tirón del músculo peroneo largo conduce a una incapacidad para bloquear la articulación mediotarsiana y se ha atribuido a tales causas de hipermovilidad de la columna medial.13,21 Se ha demostrado que estas compensaciones están asociadas con una variedad de patologías del pie, incluida la neuropática. úlceras, metatarsalgia, hallux abducto valgus e incluso neuroartropatía de Charcot en pacientes con diabetes.22

Tratamiento

El tratamiento para el equino debe tener como objetivo aumentar la dorsiflexión de la articulación del tobillo para facilitar la mecánica normal de la marcha. En la mayoría de los casos, las formas no espásticas de equino tienden a ser más tratables y fáciles de corregir que las formas espásticas neuroinducidas de equino.13 Una variedad de c Se pueden emplear medidas conservadoras, que incluyen estiramientos, aparatos ortopédicos y dispositivos ortopédicos.

Los méritos del estiramiento manual para el músculo gastrocnemio han sido un tema de debate, pero los estudios han demostrado que es posible obtener resultados favorables cuando el estiramiento es hecho correctamente incluso por períodos cortos de tiempo. Grady y Saxena encontraron que el estiramiento manual durante cinco minutos por día durante seis meses aumentaba la dorsiflexión en un promedio de 2.7 ° .23,33 De manera similar, Macklin y sus colegas pudieron obtener excelentes resultados en un grupo de corredores con contracturas en equino. Sus resultados produjeron un aumento promedio en la dorsiflexión de la articulación del tobillo de 5 ° a 16 ° luego de un programa de estiramiento de ocho semanas.24

Para que el estiramiento sea eficaz, se ha recomendado que se realice con el pie en aducción para permitir el bloqueo del articulaciones subastragalinas y mediotarsianas.25,26 Con las articulaciones subastragalina y mediotarsiana bloqueadas, los mecanismos compensadores distales que surgen de la hipermovilidad a lo largo del primer radio y una articulación naviculocuneiforme anormalmente dorsiflexionada se minimizan, por lo que el estiramiento se centra principalmente en la musculatura posterior de la pantorrilla. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que se puede lograr un aumento de la dorsiflexión independientemente de si el pie está estirado en posición pronante o supinada27-29. Además del estiramiento, se puede emplear la férula nocturna. Un estudio de 2001 en JAPMA demostró resultados favorables en una serie de casos que involucraron un elemento de equino, cuando la inmovilización nocturna y el estiramiento se usaron como una terapia combinada.30

Compensaciones distales como la pronación en la articulación subastragalina y El desbloqueo inadecuado de la articulación mediotarsiana conduce a deformidades en el pie plano, que en algunos casos pueden tratarse eficazmente con ortesis de pie31,32. la deformidad. Una ortesis típica incluirá una cuña medial y, lo que es más importante, un levantamiento del talón cuando el equino está presente.32 Los pacientes se sentirán significativamente más cómodos con zapatos con un talón elevado y tendrán la mayor dificultad para caminar descalzos o con sandalias, chanclas. , o zapatos planos que no ofrecen elevación adicional. Se debe tener cuidado para evitar condiciones en las que el retropié pueda hundirse por debajo del antepié, como caminar en la playa o en la arena. Una ortesis de tobillo y pie (AFO) proporciona una opción para el paciente que sufre de equino con un elemento de pie caído. Los AFO mejoran la marcha y reducen el riesgo de caídas en personas con músculos dorsiflexores paréticos, proporcionando espacio durante la fase de balanceo de la marcha al limitar la velocidad de la flexión plantar.33

Cuando las medidas conservadoras no logran corregir la deformidad, existe son varias opciones quirúrgicas para el tratamiento del equino. Es importante que el procedimiento quirúrgico seleccionado se adapte a la deformidad específica. Una vez más, el uso de la prueba de Silfverskiöld sigue siendo la forma más precisa de distinguir un gastroc-soleus equinus global de un gastrocnemius equinus aislado.2

Armstrong y sus colegas, así como Sgarlato et al, fueron defensores de una tendo- Procedimiento de alargamiento de Aquiles.17,35 El procedimiento es mejor para tratar un tendón acortado o una deformidad ósea que se puede ver más a menudo con un gastroc-soleus equinus que con un gastrocnemius equinus aislado, pero se debe tener cuidado para evitar complicaciones que incluyen alargamiento excesivo, ruptura, y pérdida de fuerza.

Una recesión de gastrocnemio generalmente se reserva para pacientes con una contractura de gastrocnemio aislada. Los estudios sugieren que el procedimiento es simple y efectivo, y aborda casi todas las complicaciones asociadas con el procedimiento de alargamiento del tendón de Aquiles36,37. El mayor riesgo asociado con la recesión del gastrocnemio fue la lesión del nervio sural, que se puede evitar con una disección cuidadosa y una planificación de la incisión. . Maskill y sus socios informaron en un estudio de 2010 que 27 de 29 pacientes estaban satisfechos con los resultados del procedimiento.38 Sammarco et al también informaron sobre los resultados de una recesión gastroc-soleus
, notando un aumento estadísticamente significativo de la articulación del tobillo. dorsiflexión con un promedio de 18,3 ° en un grupo de 40 pacientes. En la población de Sammarco, 38 de los 40 pacientes no informaron dolor en el sitio de la incisión, mientras que dos pacientes tenían informes de parestesia asociada con el área de distribución del nervio sural36.

Conclusiones

Como la literatura médica continúa mostrando que el equino está presente en la mayoría de las poblaciones de pacientes afectados por patologías comunes del pie, es crucial para los médicos identificar la influencia del equino en las evaluaciones biomecánicas. Los enfoques terapéuticos que incluyen el tratamiento del equino secundario serán intrínsecamente más exitosos que el tratamiento limitado a la patología de presentación solamente. Una evaluación clínica precisa debe basarse en la cantidad de dorsiflexión presente en el examen. El cuidado conservador siempre debe ser el elemento básico de los planes de tratamiento temprano y debe incluir dispositivos de estiramiento, entablillado y ortésicos. Si la atención conservadora falla, se debe considerar la recesión del gastrocnemio o los procedimientos de alargamiento del tendón de Aquiles.

Nicholas V. DiMassa es un estudiante de medicina podiátrica y Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, es el jefe de la División de Cirugía Podiátrica y profesor asociado en el Departamento de Cirugía de Pie y Tobillo de la Facultad de Medicina Podológica de la Universidad Estatal de Kent en Independence, OH.