Sería mucho más fácil para todos nosotros si los diagnósticos psiquiátricos se clasificaran claramente en una categoría. Y la psiquiatría sería muchísimo menos complicada si tuviéramos un «instrumento científico» como una resonancia magnética, una radiografía o un análisis de sangre que asignara a las personas de manera precisa y consistente a uno u otro diagnóstico. Si solo tuviéramos una lente de este tipo, uno de los primeros lugares Dirigiríamos nuestra atención hacia el territorio fangoso compartido por el síndrome de Asperger (AS) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
De la erupción de los trastornos emocionales infantiles, el TDAH es probablemente el más ubicuo y se propaga tal vez entre el seis y el siete por ciento de nuestros niños; eso es alrededor de 60 a 80 veces la prevalencia que ahora se atribuye comúnmente al síndrome de Asperger. No es demasiado sorprendente que a tantos niños se les diagnostique por primera vez el TDAH (ocasionalmente precedido por el apologético «atípico») varios años antes de dar vueltas y aterrizar en la pista de Asperger.
Para el médico, el TDAH ha sido una entidad bien conocida y bien descrita durante décadas. En la década de 1990, su popularidad aumentó de manera espectacular, con la publicación de varias escalas para maestros / padres, programas de oficina computarizados de Prueba de Proceso Continuo, publicidad en los medios y una campaña publicitaria prodigiosa por parte de los fabricantes de psicoestimulantes. En el ámbito ambiguo y siempre cambiante de los trastornos perturbadores de la infancia, fue reconfortante para los padres, pediatras, psiquiatras infantiles (y Borders Books) tener una entidad cuyos descriptores en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM) eran tan numerosos (22 en el último recuento), declarativo y aparentemente preciso.
El único problema es que para muchos padres de niños verdaderamente inusuales y excéntricos, era como intentar meter un tamaño de nueve pies en uno de cuatro zapato. El diagnóstico simplemente no pareció captar los síntomas y vulnerabilidades más importantes de su hijo. Además, mientras que los medicamentos para el TDAH en ocasiones fueron enormemente útiles, y las intervenciones para el TDAH en la escuela (sentarse, dividir, descansos frecuentes, tiempo adicional para las pruebas, disminución de la tarea, etc.) casi siempre funcionaron un poco, sin embargo, a mediados de la escuela primaria, fue haciéndose evidente para muchos padres que algo simplemente no encajaba.
Cuando el DSM IV abrió los ojos de los estadounidenses al concepto de trastorno generalizado del desarrollo (PDD) que funcionaba con mayor capacidad, muchos niños con TDAH fueron reasignados a la categoría de Asperger . Casi diez años después de la llegada del síndrome de Asperger, este diagnóstico está siendo probado por más y más personas. Una preocupación legítima es que tal vez, en nuestro celo por el diagnóstico, el síndrome de Asperger se convierta en el favorito de esta década, como lo fue el TDAH en la última, y que demasiados niños están siendo empujados juntos bajo el paraguas de PDD.
Entonces, ¿cómo ¿los distinguimos? En primer lugar, a decir verdad, tanto el síndrome de Asperger como el TDAH son probablemente ambos trastornos del espectro, con márgenes borrosos envueltos en características centrales que, en el fondo, no pueden cuantificarse ni cristalizarse. ¿Cuántas dificultades necesita un niño para tener «impedimentos significativos» en la reciprocidad social o la pragmática del lenguaje? ¿En qué umbral Pokémon se convierte en un «interés especial vertical»? ¿Cuándo la falta de atención, el aumento de la actividad motora y la impulsividad son «más graves de lo que normalmente se observa» en un individuo de la misma edad? Por favor, denle la bienvenida a las escalas de Australia y Conner, sus hermanas, primos y tías. Aunque los números se obtienen de estas escalas, son subjetivos y están sujetos a muchas formas de sesgo.
Sin embargo, desde el punto de vista del diagnóstico, hacemos lo mejor que podemos, reconociendo que estamos haciendo aproximaciones, mejores estimaciones, decisiones de la vida real en el fragor de la batalla, como lo fueron. Claramente, la etiqueta que usamos tiene una importancia extrema, y debemos hacer todo lo posible para ser precisos. Obtener la etiqueta correcta es importante por muchas razones, entre las cuales se destaca que el diagnóstico a menudo impulsa la planificación del tratamiento, la selección de medicamentos, programación educativa y la forma en que vemos conceptual y emocionalmente a nuestros hijos.
Con respecto al TDAH y el Asperger, hay una gran superposición en la sintomatología. En mi experiencia, aproximadamente el 60-70 por ciento de los niños con Asper El síndrome de ger tiene síntomas que son compatibles con un diagnóstico de TDAH. De hecho, los síntomas del TDAH en el PDD son tan comunes que el diagnóstico de PDD técnicamente subsume al TDAH. El DSM IV dicta que no se debe realizar un diagnóstico de TDAH junto con un diagnóstico de trastorno autista. Sin embargo, cuando los síntomas del TDAH están presentes en el trastorno de Asperger y responden a los psicoestimulantes, con frecuencia también especifico el diagnóstico de TDAH para recordar a los cuidadores que estos síntomas son una parte prominente del cuadro de Asperger.
Curiosamente, una parte considerable de los niños con trastorno de Asperger (y un número aún mayor de niños con PDD más grave) no tienen una respuesta favorable a estimulantes como el metilfenidato (Ritalin, Concerta, Metadate) o las anfetaminas solo o en mezcla (Dexedrine, Adderall). A diferencia de los niños con más TDAH tipo jardín, un gran grupo de niños con trastorno de Asperger, en lo que respecta a los estimulantes, tienen una reacción adversa ausente, muda o mayor (tics, aumento de conductas repetitivas y perseverativas, etc.). Los síntomas del TDAH de este grupo de niños están siendo impulsados por la ansiedad, y quizás no tengan TDAH «clásico». Un posible apoyo para este punto de vista es que los medicamentos con propiedades ansiolíticas, como los ISRS (p. Ej., Zoloft, Paxil, Celexa, etc.) y los neurolépticos atípicos (Risperdal, Seroquel, Zyprexa, Geodon) a menudo parecen reducir sustancialmente los síntomas de atención y motores que no se vieron afectados o empeoraron por los estimulantes.
Por otro lado, una gran cantidad de El número de niños que tienen un trastorno de Asperger fácilmente diagnosticable y síntomas de TDAH simultáneos se benefician enormemente de los medicamentos convencionales para el TDAH y las manipulaciones ambientales del TDAH, lo que lleva a suponer que ambos trastornos pueden coexistir. -existen en un solo individuo. Esto se llama comorbilidad y es bastante común en la disfunción psiquiátrica. Por ejemplo, un gran porcentaje de personas con síndrome de Tourette tienen un trastorno obsesivo compulsivo comórbido. Resulta que un gran porcentaje de personas con síndrome de Tourette también son comórbidos por el síndrome de Asperger.
El problema con la superposición de TDAH y Asperger es que en los márgenes más severos del espectro de TDAH y los márgenes menos extremos del espectro de Asperger, los médicos pueden legítimamente defender uno sobre el otro diagnóstico. La discapacidad en el aprendizaje no verbal (NLD) no es la única etiqueta confusa en el lado más leve del síndrome de Asperger. Muchos niños con TDAH significativo pueden ser bastante aberrantes socialmente, carecer de habilidades para tomar perspectiva, tener graves problemas de integración sensorial, estar absolutamente obsesionados con Nintendo, hablar constantemente y en voz demasiado alta, tener crisis nerviosas en un abrir y cerrar de ojos, ser objeto de burlas y no tener amigos.
Sin embargo, incluso en esta parte confusa del guiso del trastorno disruptivo, donde tal vez el trastorno bipolar juvenil está un clic más alejado que el TDAH severo, todavía hay algunas pautas que utilizo para ayudarme a clasificar los problemas de Asperger versus Dilema del TDAH. En primer lugar, el trastorno de Asperger es uno de los trastornos generalizados del desarrollo. Tan difícil de digerir como PDD ha sido para todos los que trabajamos en el espectro autista, el término, sin embargo, denota clara y llanamente que los niños que entran en esta categoría tienen retrasos en el desarrollo que impregnan muchos sectores del desarrollo. Por lo tanto, espero, de hecho requiero, que un niño con síndrome de Asperger tenga al menos un historial de retrasos y desviaciones en muchos sectores (por ejemplo, posiblemente en motricidad gruesa, motricidad fina, integración sensorial, regulación de la atención, habla pragmática, socialización, interés y juego, modulación afectiva (p. ej., manejo de la ansiedad y el estado de ánimo) y neurocognición.
No es que los niños con TDAH no tengan retrasos en el desarrollo, pero por lo general no tienen la variedad, la gravedad y los contornos que los niños con el trastorno de Asperger tienen característicamente. Los niños con TDAH pueden tener (aunque ciertamente no siempre) habilidades sociales deficientes, pero rara vez y consistentemente tienen defectos demostrables en la comprensión de la reciprocidad social (p. ej., deficiencias en la teoría de la mente, comprensión de complejos conceptos no verbales). señales, defectos en el reconocimiento facial, distorsión de las manifestaciones afectivas sutiles, mala comprensión del contexto social y las señales, etc.) Los niños con TDAH pueden hablar en formas de control ruidosas, pero la configuración de la transmisión pragmática errónea que es tan reveladora en cualquier reunión de personas con síndrome de Asperger es realmente bastante consumada e inconfundible. Esta combinación de prosodia, disfluencia, tono y volumen, aversión a la mirada, humor fascinante pero poco divertido, uso peculiar de las palabras, antropomorfización de objetos, hipersensibilidad a la crítica, distorsión receptiva de los tonos de voz, es ciertamente muy variable de un individuo a otro, pero es a menudo definitivo en cualquier patrón de madras único que aparezca.
En general, los niños con síndrome de Asperger «tienen más» que la mayoría de los niños con TDAH. Tienen más perseverancia, más estereotipias, más habilidades de astillamiento, más problemas para decir una historia coherente y más problemas neurointegrativos.
Los niños con TDAH pueden tener habilidades de funcionamiento ejecutivo tan malas o peores como los niños con Asperger. Si su atención es muy, muy pobre, los niños con TDAH pueden tener tan mal Rey Osterreith.De hecho, los niños con TDAH a menudo pueden tener un coeficiente intelectual verbal que es mucho mejor que su coeficiente intelectual de rendimiento (como los Aspies y los NLDers), pero más a menudo se debe a una velocidad de procesamiento muy lenta, lo que reduce las pruebas cronometradas y desinfla la puntuación de Rendimiento IQ. De hecho, muchas personas con TDAH comparten una gran cantidad de características neurocognitivas con los niños con síndrome de Asperger, y esa es una de las razones por las que las pruebas neuropsicológicas por sí solas no son la mejor manera de hacer un diagnóstico del síndrome de Asperger. Las pruebas a menudo son increíblemente útiles para comprender el estilo de aprendizaje del niño con Asperger, y es indiscutiblemente esencial para hacer un diagnóstico de NLD.
Los niños con trastorno de Asperger y los niños con TDAH generalmente quieren tener amigos. Ambos grupos tienen pocas habilidades para el rito de entrada y ambos grupos juegan mal. Sin embargo, ambos grupos suelen fracasar socialmente por diferentes razones. Sus recetas para fallas en el juego tienen diferentes ingredientes. Lo que a menudo vuelve a un niño con síndrome de Asperger es un comportamiento tan inusual e idiosincrásico que puede ser insondable incluso para otro niño con Asperger. Los niños con TDAH con frecuencia rompen las reglas que entienden, pero las desafían y no les gustan. A los niños con síndrome de Asperger les gustan las reglas y rompen las que no entienden. Están siempre atentos a la injusticia y la injusticia y, lamentablemente, éstas se entienden invariablemente desde su propia perspectiva no negociable. Los niños con TDAH a menudo se oponen al servicio de buscar atención. Los niños con el trastorno de Asperger se oponen al servicio de evitar algo que los pone ansiosos. Ambos grupos tienen serios problemas de integración sensorial, pueden ser descoordinados e impulsivos, y ambos responden positivamente a la estructura y la rutina. Los niños con Asperger, sin embargo, anhelan el orden, odian la discrepancia y explotan (o se retiran) ante la violación de las expectativas. En este sentido, son enormemente frágiles y frágiles. Los niños con Asperger están mucho más tiranizados por los detalles; los acumulan y no pueden priorizarlos. Los niños con TDAH también tienen habilidades organizativas deficientes, pero pueden ser mucho más fluidos en su pensamiento, más inferenciales en su comprensión y menos rígidos en el tratamiento de los hechos que son capaces de organizar.
Por supuesto, estos son todas generalizaciones. Siempre está el niño que es la excepción. Cualquiera que sea su perfil, cualquiera que sea su etiqueta, tanto el niño con TDAH como el niño con síndrome de Asperger requieren que cambiemos nuestras suposiciones sobre las relaciones y nuestras expectativas sobre el comportamiento. Ambos son exigentes, confusos, agotadores y frustrantes. En el interior, cada uno es un niño que necesita tolerancia, nuestra comprensión informada, nuestras intervenciones reflexivas, nuestra paciencia y nuestro amor.