Esquizofrenia de inicio muy temprano en un niño de seis años

La esquizofrenia de inicio muy temprano se caracteriza por alucinaciones, delirios y deterioro cognitivo en niños menores de 13 años años. Se desconoce la prevalencia de la esquizofrenia de aparición muy temprana, pero se estima en 1: 30.000 niños. La esquizofrenia de aparición muy temprana es la contraparte pediátrica de la esquizofrenia de aparición temprana, que afecta a adolescentes de 13 a 18 años y a adultos esquizofrenia de inicio temprano, que afecta a personas mayores de 18 años (1). Aunque el DSM no diferencia entre esquizofrenia de inicio muy temprano, esquizofrenia de inicio temprano y esquizofrenia de inicio en la edad adulta, la edad de inicio de la esquizofrenia puede tener distintas ramificaciones clínicas. La esquizofrenia de inicio muy temprano tiende a presentarse de manera insidiosa, con un período premórbido caracterizado por retraso en el desarrollo y rendimiento escolar disminuido. A menudo, los niños con esquizofrenia de inicio muy temprano son diagnosticados erróneamente con un trastorno generalizado del desarrollo antes de que desarrollen una psicosis florida (2). A medida que avanza la esquizofrenia de inicio muy temprano, comparte más características clínicas con la esquizofrenia de inicio temprano y la esquizofrenia de inicio en la edad adulta, incluidas alucinaciones, delirios y paranoia. Sin embargo, tiende a ser más grave e incapacitante que la esquizofrenia de inicio en la edad adulta, lo que resulta en un rendimiento educativo más bajo y unas relaciones sociales más deficientes (1). También se caracteriza por una mayor tasa de anomalías citogenéticas que la esquizofrenia de inicio en la edad adulta (3), lo que sugiere que los individuos afectados tienen una predisposición genética aún mayor a la esquizofrenia. Describimos el caso de un niño de 6 años con esquizofrenia de nueva aparición, que mostró un comportamiento inusual sugestivo de síntomas psicóticos desde la infancia.

Caso

«Kyle» es un niño de 6 años con antecedentes de retraso leve en el desarrollo que presentó un mes de comportamiento desorganizado, alucinaciones y regresión del desarrollo. A los 3 meses, comenzó a rastrear objetos que sus padres no podían detectar. A los 7 meses de edad, comenzó a fijarse visualmente en objetos invisibles y «abría mucho los ojos, se emocionaba mucho, agitaba los brazos y tensaba las piernas», según su madre. No comenzó a caminar hasta los 20 meses de edad y fue remitido a intervención temprana por retraso motor grueso. A los 3 años, comenzó a hablar con alguien que sus padres no podían ver, lo que les hizo creer que tenía un amigo imaginario. Mientras aprendía a leer a los 5 años, decía: «¡Detente mamá! ¡Las palabras te responden!» Esto posiblemente sugiere una experiencia de alucinaciones auditivas. En el jardín de infantes, fue retenido debido a la poca atención, pero permaneció socialmente interactivo sin un comportamiento extremadamente anormal. Luego, un mes antes de la admisión, desarrolló alucinaciones francas y un severo aislamiento social. él mismo sin sentido y estaba tan preocupado internamente que a menudo no podía seguir las órdenes. La historia familiar del paciente era notable por 1) esquizofrenia en un primo materno, dos primos paternos y su bisabuela paterna; 2) trastorno bipolar en dos primos paternos; y 3) autismo en un primo paterno y una tía abuela paterna. Su pediatra realizó un estudio preliminar, que incluyó un examen de laboratorio de rutina y una tomografía computarizada de la cabeza, que fueron normales. El pediatra derivó al paciente para que lo ingresara en nuestro hospital.

En la evaluación inicial, el niño parecía delgado y más joven que su edad indicada. Su madre declaró que había estado comiendo solo de forma intermitente, lo que había provocado una pérdida de peso significativa y un retraso en el crecimiento (índice de masa corporal = 14,5, peso < percentil 10; altura 3er percentil). Su comportamiento fue notable por el fruncimiento estereotipado de sus labios, el parpadeo repetitivo y el pobre contacto visual. El niño murmuraba para sí mismo y, al interrogarlo, su habla se empobrecía y estaba desorganizada. Su afecto fue plano e intermitentemente cauteloso. Apoyó las alucinaciones visuales de «personas con ojos» que «seguían a todas partes», llamadas «Shavonni, James y Jack», que parecían «negros con dientes amarillos y ojos verdes». La madre del niño respaldó que él tenía un historial de delirios paranoicos de que la gente lo perseguía o le quitaba la comida. También expresó una idea pasiva de suicidio y dijo: «Dios dijo que es hora de que yo vaya al cielo». como idea homicida hacia un objetivo poco claro, diciendo «Te voy a cortar; te voy a matar». No mostró un comportamiento violento o autolesivo.

El paciente recibió un examen médico integral, que incluyó resonancia magnética del cerebro, punción lumbar (con bandas oligoclonales, proteína básica de mielina, paraneoplásico y prueba de anticuerpos del receptor de N-metil-D-aspartato), EEG, reumatología cribado (con anticuerpos antinucleares, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, ceruloplasmina, pruebas de celiaquía y tiroides), cribado metabólico (con análisis de lactato, piruvato, acilcarnitina, ácido orgánico en orina y aminoácidos plasmáticos), cribado de drogas en orina y panel de metal pesado, que eran normales. El psiquiatra consultor aplazó el inicio de la medicación antipsicótica dada la edad del paciente y, en cambio, inició el tratamiento con clonazepam para el control de la agitación. Dada la edad inusualmente joven del paciente en el momento de la presentación, los posibles síntomas de por vida y un fuerte historial familiar de enfermedad mental, fue remitido Prueba genética. El análisis de microarrays de polimorfismo de un solo nucleótido cromosómico mostró una deleción 22q11.2 (repetición de copia baja-A / repetición de copia baja-D).

Discusión

22q11. El síndrome de deleción 2 es el síndrome de microdeleción cromosómica más común. La región 22q11.2 contiene grandes áreas de repeticiones de copia baja, que están sujetas a error meiótico, lo que resulta en recombinación y deleciones posteriores, más comúnmente entre repetición A de copia baja y repetición D de copia baja. El síndrome abarca un amplio espectro de manifestaciones, que incluyen defectos cardíacos congénitos; infecciones crónicas; anomalías palatinas, paratiroideas y gastrointestinales; y diferencias de comportamiento. A menudo, los niños con síndrome de deleción 22q11.2 tienen retraso en el habla, con sus primeras palabras a los 24 meses (4). Quizás lo más preocupante es que el 75% de las personas con síndrome de deleción 22q11.2 se ven afectadas por enfermedades psiquiátricas, más comúnmente autismo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad y psicosis. Específicamente, los pacientes con síndrome de deleción 22q11.2 tienen un riesgo 25 veces mayor de desarrollar un trastorno psicótico en comparación con la población general, y casi el 25% de estos pacientes desarrollan esquizofrenia (5).

Gemelos, Los estudios sobre la familia y la adopción han demostrado que los factores hereditarios tienen una fuerte influencia en el desarrollo de la esquizofrenia (6). Sin embargo, solo varias regiones genómicas se han relacionado con la esquizofrenia y no se han identificado genes causantes individuales. Las microdeleciones 22q11.2 son la única variación confirmada del número de copias que se sabe que causa esquizofrenia (7). La genética de la esquizofrenia parece ser muy compleja, con numerosos genes de efecto menor que interactúan entre sí para producir el fenotipo. La atención se ha centrado más recientemente en el papel de la epigenética en el desarrollo de enfermedades (6). Se ha planteado la hipótesis de que los genes responsables del desarrollo de la esquizofrenia podrían ser unidades transcripcionales anormales que codifican reguladores de ARN de la expresión génica que codifica proteínas, en lugar de anomalías en el genoma codificante en sí mismo (8).

Lo anterior Este caso no solo subraya la heredabilidad de la esquizofrenia, sino que también es digno de mención por los signos clínicos que precedieron al primer episodio psicótico de ruptura del paciente. Los hitos tardíos en todos los dominios, incluido el desarrollo motor, del habla, social y cognitivo, caracterizan el período premórbido de esquizofrenia. Este efecto es más pronunciado en aquellos con esquizofrenia de inicio muy temprano que en aquellos con esquizofrenia de inicio temprano o de inicio en el adulto (9). Los comportamientos estereotipados, como aleteo y ecolalia, también están presentes con frecuencia y pueden conducir a un diagnóstico erróneo de trastorno generalizado del desarrollo (2). Además, el período premórbido de la esquizofrenia de inicio muy temprano suele estar marcado por una función académica en declive, w con un deterioro acelerado cuando se acerca la fase psicótica aguda. En el caso anterior, el paciente presentó casi todos estos signos clínicos predictivos, incluido el retraso en el desarrollo, la estereotipia y una disminución en el rendimiento académico que obligó a retirarse del jardín de infancia.

Muchos médicos dudan en hacer un diagnóstico de esquizofrenia de inicio muy temprano, con un promedio de 2 años desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. Un desafío para el diagnóstico radica en la decisión de atribuir las alucinaciones a un proceso patológico dado que las alucinaciones no patológicas ocurren en el 8% de los niños. La información contextual es esencial para hacer estas distinciones, con especial atención a la preservación de las relaciones sociales, el funcionamiento premórbido superior y los síntomas específicos del entorno (2, 9). Una vez que se realiza el diagnóstico, existe una controversia considerable en torno al uso de antipsicóticos en niños debido a los datos limitados sobre seguridad y eficacia. Los antipsicóticos generalmente se recomiendan para casos graves, con evidencia que sugiere que el inicio temprano mejora los resultados, especialmente el control de los síntomas positivos.El presente caso destaca que los signos clínicos sutiles, que incluyen retraso en el desarrollo, estereotipias, declive académico y posibles alucinaciones, pueden presagiar el desarrollo de una esquizofrenia de inicio muy temprano.

Puntos clave / Clinical Pearls