Estafilococos coagulasa negativos

RESUMEN: Lo que todo médico debe saber

Hay más de 45 especies reconocidas de estafilococos coagulasa negativos (CoNS). Los CoNS son cocos grampositivos que se dividen en racimos irregulares en forma de uva y se diferencian de S. aureus por su incapacidad para producir coagulasa y coagular el plasma de conejo. Las especies de CoNS que tienen rasgos importantes y se asocian con mayor frecuencia con enfermedades clínicas son S. epidermidis (infecciones basadas en biomateriales y dispositivos protésicos), S. lugdunensis (infecciones de piel y tejidos blandos, bacteriemia, endocarditis), S. saprophyticus (infecciones del tracto urinario no complicadas en mujeres sexualmente activas) y S. haemolyticus (a menudo menos -susceptible a la vancomicina).

¿Cuál es el mejor tratamiento?

• La vancomicina es generalmente la piedra angular para el tratamiento de infecciones debidas a S. epidermidis y otras CoNS, porque el 80-90% de las cepas responsables de las infecciones nosocomiales son resistentes a las penicilinas semisintéticas, estables a la penicilinasa, como la oxacilina y la nafcilina. La dosificación de vancomicina se basa en el peso real y la función renal. El beneficio de mayor La dosis de vancomicina (niveles mínimos de 15-20 ug / ml) no está bien definida para las infecciones por CoNS y puede conducir a un mayor riesgo de nefrotoxicidad. Muchos médicos agregan rifampicina (600 mg / día) a los regímenes que contienen vancomicina cuando tratan una infección basada en biomateriales (infección de prótesis articular, endocarditis de válvula protésica, etc.).

• Una característica de las infecciones por CoNS que involucran dispositivos médicos (catéteres intravasculares, injertos vasculares, prótesis articulares, derivaciones de LCR, etc.) es la presencia de biopelícula y células «persistentes». Los CoNS asociados a biofilm son generalmente mucho menos susceptibles a los antibióticos que las células planctónicas, y A menudo, la terapia eficaz de infecciones basadas en biomateriales requiere la extracción del dispositivo.

• Los CoNS responsables de las infecciones nosocomiales son casi siempre resistentes a múltiples clases de agentes antimicrobianos.

  Aproximadamente el 95% de las cepas de S. epidermidis aisladas de infecciones bien definidas asociadas a la atención médica son resistentes a las penicilinas debido a la producción de betalactamasa. La mayoría de las cepas también son resistentes a la meticilina debido a la producción de PBP2A mediada por mecA. Furth Otro factor que complica el panorama es el hecho de que la expresión fenotípica de la resistencia a la meticilina es mucho más heterotípica que la observada en S. aureus. Además, es común la resistencia a otras clases de antibióticos, incluida la resistencia a las fluoroquinolonas, macrólidos, lincosamidas y trimetroprim-sulfametoxazol.

  Para detectar resistencia heterotípica a oxacilina en CoNS, el punto de corte de MIC es más bajo para CoNS ( excepto S. lugdunensis) que S. aureus (0,5 ug / mL versus 4 ug / mL, respectivamente). Hay disponibles ensayos comerciales para la detección de mecA o PBP2A. Los sistemas automatizados de pruebas de susceptibilidad e identificación disponibles comercialmente (por ejemplo, MicroScan, Vitek, etc.) funcionan adecuadamente para definir la susceptibilidad a otras clases de antibióticos.

  Afortunadamente, se han introducido varios antibióticos más nuevos que tienen actividad contra múltiples CoNS resistente. Estos antibióticos más nuevos incluyen linezolid, daptomicina, tigeciclina, quinupristina-dalfopristina, televancina y ceftarolina.

¿Cómo contraen los pacientes esta infección y cómo puedo prevenir la propagación a otros pacientes?

• Epidemiología

  Los CoNS son flora comensal de la piel humana y las membranas mucosas y rara vez causan una enfermedad primaria. Su potencial patógeno reside en su capacidad para colonizar biomateriales y causar infecciones de dispositivos médicos. Los CoNS, principalmente S. epidermidis, son la principal causa de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo y son responsables de aproximadamente el 30% de estas infecciones, que se deben principalmente a catéteres intravasculares. De manera similar, los CoNS son una de las principales causas de otras infecciones asociadas a dispositivos, incluidos los injertos vasculares, las derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR), las prótesis articulares y las válvulas cardíacas artificiales. A medida que el uso de tales dispositivos ha aumentado en los países desarrollados, la incidencia de infección debido a CoNS ha aumentado en conjunto.

  La electroforesis en gel de campo de pulso (PFGE) se considera generalmente como la mejor prueba para abordar cuestiones de corta duración. -Epidemiología molecular a término. Existe una gran diversidad en los patrones de campo de pulso. Encontrar patrones de PFGE indistinguibles en el contexto de un brote o en situaciones clínicas complejas es un indicador confiable de clonalidad. El análisis de población a más largo plazo se aborda mejor mediante la tipificación de secuencias de múltiples locus (MLST).

• Problemas de control de infecciones

  CoNS están omnipresentes en la piel humana y carecen de la virulencia intrínseca de S. aureus. Las medidas estándar de control de infecciones (higiene de manos, limpieza y desinfección ambiental de rutina) son adecuadas.

  La prevención de la infección por CoNS adquiere mayor relevancia en el ámbito de la implantación quirúrgica de dispositivos médicos protésicos y la inserción y cuidado de catéteres intravasculares. Los catéteres venosos centrales deben insertarse utilizando todas las precauciones de barrera estéril después de la desinfección de la piel con clorhexidina. La inserción y el mantenimiento del catéter se pueden introducir con éxito utilizando un enfoque de «paquete». En el quirófano, cuando se va a colocar un dispositivo protésico, se debe tener mucho cuidado al preparar la piel en el lugar de la operación, haciendo hincapié en la desinfección adecuada del piel y depilación, si es necesario, mediante el uso de maquinillas quirúrgicas. Muchos cirujanos optan por utilizar vancomicina como antibiótico profiláctico al colocar un dispositivo protésico en el que la contaminación e infección debida a CoNS es relevante (válvula cardíaca, prótesis articular, injerto vascular, etc).

  Aunque se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna contra S. epidermidis, actualmente no existe una vacuna disponible comercialmente para CoNS.

¿Qué huésped los factores protegen contra esta infección?

• El factor clave del sistema inmunológico que protege contra la invasión de CoNS es la piel intacta y las barreras mucosas y los neutrófilos funcionales.

• Pacientes con mayor riesgo de infección porque de CoNS son aquellos con catéteres intravasculares y dispositivos médicos protésicos. Además, los recién nacidos y los pacientes neutropénicos tienen un mayor riesgo de infección. S. saprophyticus causa infección del tracto urinario en mujeres premenopáusicas sexualmente activas. S. lugdunensis se comporta de manera más similar a S. aureus que otros CoNS y puede causar una infección invasiva en huéspedes normales.

• La histopatología de las infecciones asociadas a biomateriales CoNS a menudo revela evidencia de enfermedades agudas y crónicas. inflamación, así como reacción a cuerpo extraño (células gigantes multinucleadas). En modelos animales de infección asociada con biomaterial CoNS tratada con antibióticos, los organismos a menudo se eliminan de la interfaz inmediata entre el dispositivo y el tejido, pero persisten en los tejidos periimplantarios. Además, los organismos viables a menudo se recuperan de la biopelícula que es un sello distintivo de las infecciones basadas en biomateriales de CoNS.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección por este organismo?

S. epidermidis se asocia más comúnmente con infecciones de dispositivos médicos. Las infecciones suelen ser indolentes y pueden ser clínicamente difíciles de definir. Diferenciar la contaminación del cultivo de la infección verdadera puede ser un desafío.

Infecciones del catéter intravascular: Los CoNS, generalmente S. epidermidis, son la causa más común de infecciones del catéter intravascular. Aunque los pacientes con catéteres intravasculares infectados pueden presentar signos de sepsis (bacteriemia, hipotensión, etc.), el sitio del catéter en sí mismo suele parecer inocuo. Ocasionalmente, hay signos locales de inflamación o drenaje purulento en el sitio del catéter. En general, se deben retirar los catéteres venosos centrales (CVC) a corto plazo, no tunelizados, infectados con CoNS. En pacientes con CVC infectados a largo plazo que no presentan signos de sepsis grave, es razonable intentar el tratamiento con el catéter in situ.

Endocarditis de válvula protésica (PVE): CoNS causa 15-40% de casos de PVE. Los pacientes pueden presentarse de forma aguda o más indolente. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y evidencia de disfunción valvular. El diagnóstico se confirma al documentar hemocultivos persistentemente positivos y al encontrar evidencia de endocarditis mediante ecocardiograma transesofágico. Casi siempre se requiere cirugía y el tratamiento con antibióticos por lo general consiste en una combinación de vancomicina y rifampicina, a menudo con gentamicina durante las primeras 2 semanas.

Infección por marcapasos: los CoNS representan el 50-60% de la endocarditis por marcapasos. Los pacientes generalmente presentan evidencia de inflamación en el sitio de la bolsa del generador junto con hemocultivos positivos. Se recomienda la ecocardiografía transesofágica para todos los pacientes con sospecha de infección por marcapasos, y el tratamiento exitoso generalmente requiere la extracción completa del dispositivo.

Infección del injerto vascular: 20-30% de las infecciones del injerto vascular son causadas por CoNS. Las infecciones suelen presentarse de forma indolente durante semanas o meses con un falso aneurisma, fístula o trayecto sinusal en el sitio del injerto. Los hemocultivos pueden ser negativos porque es posible que la infección no se extienda a la luz del injerto. La cirugía es necesaria para la cura y a menudo se emplea una terapia antibiótica prolongada.

Infecciones ortopédicas: CoNS causa entre el 30 y el 45% de las infecciones de prótesis articulares. Aunque se cree que la mayoría de estas infecciones se deben a la contaminación del dispositivo en el momento de la implantación, la presentación de la infección puede retrasarse meses o años. El dolor articular suele ser el único síntoma y la fiebre u otros signos o síntomas sistémicos son raros. El diagnóstico se apoya en el hallazgo de marcadores inflamatorios elevados (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva).La curación se asegura mejor con un procedimiento de intercambio de dos pasos y 6-8 semanas de terapia con antibióticos.

Infecciones de la derivación del líquido cefalorraquídeo: CoNS causa aproximadamente la mitad de las infecciones de las derivaciones del LCR. Los signos y síntomas de la infección de la derivación de LCR generalmente se desarrollan dentro de los 2-3 meses posteriores a la implantación de la derivación y consisten en signos locales de inflamación, así como fiebre, náuseas, vómitos, mal funcionamiento de la derivación y aumento de la presión intracraneal. El diagnóstico se confirma mediante la recuperación de CoNS del LCR obtenido de la derivación. Como ocurre con la mayoría de las infecciones por dispositivos protésicos, generalmente se requiere la extirpación quirúrgica y se emplea un tratamiento antibiótico con agentes activos contra cepas resistentes a la meticilina. En el caso de infecciones de la derivación de LCR, la vancomicina y la gentamicina a menudo se administran por vía intraventricular y la rifampicina se administra por vía oral.

Peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal: Los CoNS representan el 25-50% de las peritonitis asociadas a diálisis peritoneal. Las manifestaciones de la infección incluyen dolor y sensibilidad abdominal, fiebre, náuseas y vómitos. A diferencia de otras infecciones por dispositivos protésicos, la peritonitis asociada al catéter peritoneal a menudo se puede tratar con éxito con antibióticos en el líquido de dializado sin retirar el catéter. Sin embargo, la peritonitis recalcitrante es una indicación para la extracción del catéter.

Otras infecciones comunes de dispositivos protésicos CoNS:

• Endoftalmitis después de la implantación de lentes intraoculares

• Infección de implantes mamarios

• Infección de prótesis de pene

• Dispositivo de asistencia ventricular izquierda y otros dispositivos cardíacos infecciones del dispositivo

• Infección del dispositivo de fijación de fracturas y hardware ortopédico

• Infección de la malla quirúrgica

Las infecciones por S. lugdunensis se presentan de forma aguda similar a las infecciones por S. aureus. Las infecciones comunes incluyen infección de piel y tejidos blandos (p. Ej., Celulitis, furunculosis) y endocarditis de válvula nativa.

S. saprophyticus es una causa común de infección del tracto urinario en mujeres premenopáusicas y se presenta con signos y síntomas típicos, como urgencia, frecuencia, disuria y malestar pélvico. Son frecuentes la piuria y la hematuria. Por razones desconocidas, la infección del tracto urinario por S. saprophyticus tiene una predilección estacional al final del verano y el otoño y, a menudo, sigue a las relaciones sexuales o la menstruación.

¿Qué complicaciones comunes se asocian con la infección por este patógeno?

• Las complicaciones de la infección debido a CoNS generalmente se deben a la extensión directa de la infección en los tejidos peri-médicos del dispositivo y / o al mal funcionamiento del dispositivo. Por ejemplo, a medida que progresa la endocarditis por válvula protésica CoNS, se desarrollan disfunción valvular, insuficiencia cardíaca y anomalías de la conducción cardíaca. Debido a que CoNS no produce exotoxinas u otros compuestos proinflamatorios (como lo hace S. aureus), rara vez los pacientes desarrollan signos evidentes de sepsis grave o choque séptico, incluso con infecciones endovasculares asociadas con bacteriemia de alto grado. En raras ocasiones, los pacientes presentan fenómenos inmunológicos asociados con bacteriemia crónica; La deposición de complejos inmunes en los riñones causa nefritis de derivación. Se puede encontrar información más específica sobre las complicaciones en las secciones que abordan temas específicos sobre infecciones del sistema de órganos.

¿Cómo debo identificar el organismo?

Los CoNS son gram cocos positivos que se dividen en racimos «similares a uvas» y son catalasa-positivos. Los CoNS se recuperan fácilmente de muestras biológicas con el uso de sistemas de hemocultivo automatizados disponibles comercialmente o medios sólidos o caldos estándar (agar sangre de oveja, Mueller-Hinton, cerebro -infusión de corazón, tripticasa de soja, etc.).

Debido a la cantidad de pruebas bioquímicas necesarias, es difícil identificar rutinariamente todas las CoNS a nivel de especie. Sin embargo, la mayoría de los sistemas utilizados en la actualidad Los laboratorios de microbiología clínica pueden identificar con precisión las especies más comúnmente asociadas con la enfermedad clínica, S. epidermidis, S. haemolyticus y S. sapophyticus. Un método para identificar rápidamente S. lugdunensis de otros CoNS implica documentar una L-pirrolidonil-beta-nafilamida positiva (PYR ) prueba un nd prueba de ornitina descarboxilasa. Se han desarrollado métodos moleculares que identifican CoNS a nivel de especie basándose en el análisis filogenético de varias secuencias de ADN conservadas.

La recuperación de CoNS de biopelículas e infecciones basadas en biomateriales se ha mejorado mediante la sonicación de dispositivos y protocolos de PCR. . Sin embargo, debido a que los CoNS son organismos comensales normales de la piel y las membranas mucosas, la detección de números bajos de CoNS mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de dispositivos extraídos quirúrgicamente y aspirados peridispositivo a menudo plantea la pregunta de si el hallazgo es consistente con contaminación o verdadero. infección.

En la situación de recuperación de CoNS a partir de hemocultivos, el médico a menudo se enfrenta a determinar si el resultado del cultivo representa una infección o contaminación verdadera.Los factores que pueden ayudar en esta determinación incluyen la situación del anfitrión (el paciente tiene un mayor riesgo de infección debido a CoNS); múltiples hemocultivos positivos con la misma cepa de CoNS (misma especie, mismo fenotipo – antibiograma o biotipo – mismo genotipo – patrón de PFGE indistinguible); positividad del cultivo dentro de las 24 horas (indicativo de un mayor número de organismos); y el tiempo diferencial positivo hasta la prueba de positividad (DTP).

La prueba DTP es útil en pacientes con un CVC y se basa en el principio de que una muestra de sangre de un CVC infectado tendrá una mayor cantidad de microbios presentes que una cantidad igual de sangre obtenida de la periferia. Si el hemocultivo obtenido de la periferia «se vuelve positivo» más de 2 horas más que la sangre obtenida del CVC, es un indicador razonablemente sensible y específico de una infección asociada a CoNS CVC.

¿Cómo funciona esto? ¿El organismo causa enfermedad?

Los CoNS pueden causar enfermedades debido a dos características: su nicho natural en la piel humana, lo que resulta en un fácil acceso a dispositivos médicos implantados o insertados en la piel, y su capacidad para adherirse a biomateriales. y para elaborar biopelículas. S. epidermidis posee elementos genéticos, como el elemento móvil catabólico de arginina (ACME), que son importantes por su capacidad para prosperar en las condiciones relativamente secas y ácidas que se encuentran en la piel humana. Produce antibióticos (p. ej., epidemina, epilancina , epicidina) que puede desempeñar un papel en la interferencia bacteriana y la persistencia exitosa en la piel.

A diferencia de S. aureus, que produce una gran cantidad de adhesinas, toxinas y factores para evitar la defensa del huésped, CoNS posee relativamente y pocos factores de virulencia definidos. La capacidad de S. epidermidis para adherirse a biomateriales y formar biopelículas parece ser el rasgo de virulencia más importante. Además, la capacidad de secretar ácido poligamma-DL-glutámico (PGA) y modulinas solubles en fenol (PSM) parece ayudar en la capacidad de causar enfermedades.

Adherencia: Los biomateriales colocados dentro del huésped humano son recubierto rápidamente con una «película acondicionadora» que consta de varias proteínas de la matriz del suero del huésped, como fibrinógeno, fibronectina y elastina. S. epidermidis puede unirse directamente a los plásticos debido a la acción de las autolisinas e interactuar con la película acondicionadora debido a diversas adhesinas.

Biofilm: los CoNS que crecen en un biofilm son mucho menos susceptibles a los antibióticos y son más resistentes a las defensas del huésped que las células planctónicas no adheridas. Además, se cree que las células metabólicamente inactivas que se encuentran en las biopelículas permiten la tolerancia a los antibióticos y la persistencia de la infección que es el sello distintivo de una infección basada en biomateriales CoNS. El ADN extracelular (eDNA) y la adhesina intercelular polisacárida (PIA) parecen ser los componentes funcionales principales de la biopelícula de S. epidermidis. Además, se han descrito componentes alternativos de la biopelícula proteica, como la proteína asociada a la acumulación (AAP) y la proteína asociada a la biopelícula (Bap). S epidermidis produce PSM bajo una regulación global sensible al quórum y es importante en la capacidad de los organismos para desprenderse de la biopelícula y dispersarse a otros sitios. Múltiples especies de CoNS producen PGA que parece inhibir las defensas del huésped y facilitar la colonización de la piel humana.

¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS para recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

Daroucihe, RO. «Tratamiento de infecciones asociadas con implantes quirúrgicos». N Engl J Med. Vol. 350. 2004. págs. 1422-9. (Los ECN son una de las principales causas de infección de los implantes quirúrgicos. Este artículo de revisión describe los principios del tratamiento y la necesidad de intervención quirúrgica.)

Hall, KK, Lyman, JA. «Revisión actualizada de la contaminación de hemocultivos». Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. págs. 788-802. (Aproximadamente del 1 al 5% de los hemocultivos producen contaminantes, y del 70 al 80% de los contaminantes de los hemocultivos son CoNS. Hall y Lyman discuten la importancia clínica de la contaminación del hemocultivo, cómo diferenciar la contaminación de la infección verdadera y cómo prevenir la contaminación. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. «Directrices de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares: actualización de 2009 de la Infectious Diseases Society of America». Clin Infect Dis . vol. 49. 2009. pp. 1-45. (Los CoNS son la causa más común de bacteriemia nosocomial e infecciones del catéter intravascular. En esta guía basada en la evidencia de la Infectious Diseases Society of America, el diagnóstico y tratamiento del catéter intravascular Se discuten las infecciones relacionadas debidas a CoNS.)

Sader, HS, Jones, RN. «Susceptibilidad antimicrobiana de bacterias Gram positivas aisladas de centros médicos de EE. UU.». Diagnos Microbiol Infect Dis. vol. 65. 2009. págs. 158-62. (Este es un gran estudio de vigilancia de 27 centros médicos de EE. UU. Que analizó 1153 cepas de CoNS recuperadas de pacientes en 2007 y 2008.Este estudio documenta el fenotipo multirresistente común en los aislados recuperados de pacientes con infecciones asociadas a la atención médica.