Una de las preguntas más comunes con respecto a los antidepresivos implica estrategias para cambiar de medicamento. Esto no es sorprendente, considerando que los resultados del ensayo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) llamaron la atención sobre las altas tasas de fracaso del tratamiento inicial con agentes de primera línea.1 Más específicamente, hasta el 65% de los pacientes no logran logran la remisión, y aproximadamente la mitad de todos los pacientes no logran una respuesta adecuada de su primer ensayo de medicación antidepresiva. Las altas tasas de fracaso del tratamiento hacen que sea fundamental para los prescriptores saber cómo cambiar de antidepresivo de manera segura y eficaz para garantizar que se cumplan los objetivos del tratamiento del paciente.
Comprender las interacciones medicamentosas
Existe una guía limitada eficacia y tolerabilidad de varias estrategias de cambio, lo que hace que sea esencial que los proveedores tengan una base sólida en las propiedades farmacológicas de los antidepresivos para comprender cómo las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas afectan a los pacientes durante el período de cambio. Por ejemplo, si un paciente está completando una transición gradual de un antidepresivo que es un potente inhibidor de la enzima metabolizadora del citocromo 450 2D6 (CYP2D6) (p. Ej., Bupropión, fluoxetina, paroxetina) a un nuevo antidepresivo metabolizado principalmente por CYP2D6, el inhibidor de CYP2D6 elevará la concentración sérica del nuevo medicamento hasta que se elimine el primer medicamento. Esto conduce a una titulación más lenta del segundo antidepresivo.
Un ejemplo de interacción farmacodinámica es el período requerido de 2 semanas sin antidepresivo después de suspender un IMAO debido al riesgo de síndrome serotoninérgico y crisis hipertensiva acumulada. monoaminas sinápticas. Además, los proveedores deben considerar la gravedad de los síntomas del estado de ánimo de sus pacientes y compararla con la preocupación por los efectos adversos de los medicamentos. Esto puede llevar a un cambio más rápido con la esperanza de obtener los beneficios del nuevo medicamento lo antes posible.
Síndrome de discontinuación
El síndrome de discontinuación puede ocurrir al interrumpir abruptamente o disminuir rápidamente el dosis de un antidepresivo. Los síntomas del síndrome de discontinuación asociados con varios sistemas de neurotransmisores y receptores se resumen en la Tabla 1. Los fenómenos de abstinencia deben considerarse en función de la farmacología de cómo los medicamentos antidepresivos específicos afectan la actividad serotoninérgica, adrenérgica, histaminérgica y colinérgica. Por ejemplo, los TCA tienen importantes propiedades anticolinérgicas. Por tanto, la retirada rápida de estos agentes puede precipitar un rebote colinérgico, que puede estar asociado con vómitos, náuseas, dolor de cabeza, sudoración y espasmos musculares. El rebote colinérgico también se puede aplicar a otros antidepresivos con propiedades anticolinérgicas que pueden suspenderse abruptamente, como la paroxetina.2
Los prescriptores deben centrarse en la farmacología involucrada en lugar de en clases específicas de medicamentos, ya que las diferencias en la farmacología de los medicamentos en la misma clase puede ser lo suficientemente significativa como para inducir síndromes de abstinencia dispares. Otro ejemplo de esto podría ser la interrupción abrupta de los IRSN, que puede resultar en una abstinencia serotoninérgica además de un aumento de la motilidad gastrointestinal y urgencia urinaria debido a la pérdida de los efectos noradrenérgicos.
En el caso de la interrupción rápida de la mirtazapina, se informa incluyen hipertensión, taquicardia, insomnio y abstinencia anticolinérgica leve.3 En el caso de una interrupción rápida de los IMAO, los síntomas potenciales pueden incluir síntomas similares a los de la gripe, taquicardia, hipertensión, inquietud, disforia, excitación o psicosis.
La necesidad de mitigar el riesgo de síndrome de discontinuación es particularmente importante cuando se cambia directamente de antidepresivo o se disminuye rápidamente la dosis del primer antidepresivo. Los síntomas parecen ser más comunes cuando los antidepresivos se toman durante más de 6 semanas, especialmente aquellos con semividas cortas (p. Ej., Paroxetina, venlafaxina), o se suspenden abruptamente.4 La fluoxetina tiene una propensión notablemente menor a causar síndrome de interrupción debido a su larga duración. semivida de 4 a 16 días (si se tiene en cuenta su metabolito activo, norfluoxetina) .5 Los pacientes tienen más probabilidades de experimentar síndrome de interrupción cuando han tenido dificultades para tolerar un antidepresivo durante la fase inicial del tratamiento5,6 p. >
Wilson y Lader6 describen varios enfoques de manejo para minimizar los síntomas del síndrome de discontinuación al suspender o disminuir la dosis de antidepresivos. En el caso de síntomas graves de abstinencia, recomiendan reiniciar el antidepresivo en la dosis anterior e iniciar una disminución más lenta. Aunque no hubo consenso sobre las mejores prácticas, muchos estudios recomiendan al menos 4 semanas de disminuir gradualmente la dosis antes de suspender el medicamento. Sin embargo, esto no siempre es factible en la práctica clínica.En última instancia, es importante que los proveedores controlen la tolerabilidad de los cambios de medicación y ajusten el proceso de titulación de acuerdo con las reacciones individuales.
Cambio de estrategias
Las estrategias de cambio que discutimos se enumeran en la Tabla 2. El enfoque de cambio directo se puede emplear si el primer agente se utilizó durante un período breve (< 1 semana) o cuando se cambia entre algunos ISRS, IRSN y ATC (para obtener más detalles , consulte la Tabla 3). Es mejor cambiar a una dosis equivalente cuando sea posible. Si el agente se usó durante un período prolongado o el paciente estaba tomando una dosis alta de medicamento, se recomienda el método de reducción gradual. La reducción progresiva es beneficiosa para las personas que tienen un alto riesgo de recaída debido a cualquier mejora obtenida con el primer medicamento o que son propensas a presentar síntomas de interrupción. Como estrategia general, es mejor disminuir gradualmente durante al menos 4 semanas si el agente se tomó previamente durante 6 semanas o más, y reducir la dosis del primer medicamento en un 25% por semana.7 El primer medicamento se puede reducir en un tasa más lenta si los síntomas de interrupción se experimentaron previamente, o si el paciente no tolera la estrategia de cambio inicial.
Al completar una reducción gradual, también es importante conocer las formulaciones de dosis disponibles para evitar instruir al paciente para tomar dosis que no son factibles durante la reducción. Tanto el método de cambio directo como el de reducción gradual tienen un mayor riesgo de interacciones fármaco-fármaco en comparación con una estrategia de cambio conservadora que utiliza un período de lavado sin medicación. En la práctica, este enfoque rara vez se intenta, con la excepción de suspender un IMAO. La fluoxetina también tiene recomendaciones específicas debido a su larga vida media, como se detalla en la Tabla 3. Aunque no es completa, la Tabla 3 puede usarse como una guía general para cambiar entre medicamentos antidepresivos.
Conclusión
Hay muchos factores específicos del paciente que afectan la rapidez con que se cambia o se retira un antidepresivo cuando se realizan cambios en la medicación; los médicos deben tratar a los pacientes de forma individualizada. Factores como la abstinencia del antiguo antidepresivo, el síndrome de interrupción o los períodos de lavado pueden prolongar el logro de la remisión, y el cambio exitoso puede llevar varias semanas o meses. Esto puede parecer abrumador para una población que ya está en riesgo, ya que conduce a una respuesta al tratamiento más prolongada.
Los médicos deben alentar encarecidamente a los pacientes a monitorear de cerca los efectos adversos al cambiar de agente. Los eventos adversos más leves se disiparán con el tiempo, pero los eventos graves que ponen en peligro la vida requieren atención médica inmediata. Cada estrategia de cambio debe adaptarse al paciente y deben darse expectativas realistas para ayudar a optimizar el éxito del tratamiento.
Divulgaciones:
Sra. Soreide es estudiante de tercer año de farmacia en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Michigan. El Dr. Ward es Profesor Asistente Clínico, Facultad de Farmacia de la Universidad de Michigan y Farmacéutico Clínico en Psiquiatría, Medicina de Michigan, Ann Arbor. El Dr. Bostwick es Presidente Asociado y Profesor Clínico Asociado, Departamento de Farmacia Clínica, Facultad de Farmacia de la Universidad de Michigan y Farmacéutico Clínico en Psiquiatría, Medicina de Michigan, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Trastorno de pánico de rebote tardío persistente, ansiedad de rebote e insomnio después de la abstinencia de paroxetina: una revisión de los fenómenos de abstinencia de rebote. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Efectos adversos potenciales de suspender los psicofármacos: parte 2: fármacos antidepresivos. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C y col. Síndrome de discontinuación de antidepresivos. Soy Fam Physician. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Cambiar y suspender los antidepresivos. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Una revisión del manejo de los síntomas de descontinuación de antidepresivos. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Orientación para la interrupción o el cambio de terapias antidepresivas en adultos. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Posibles efectos adversos de suspender los psicofármacos. Parte 1: Fármacos adrenérgicos, colinérgicos e histamínicos. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.