Un hombre de 76 años con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias , diabetes e hipertensión fue traída por su esposa con dos días de letargo, dificultad para hablar y debilidad en el brazo derecho. En el momento de la presentación, el paciente estaba despierto y conversaba de forma intermitente. Estaba afebril, con pulso de 90 y presión arterial de 166/98 Su examen fue notable para disartria, orientación solo a la persona, pupilas puntiagudas, desviación de la lengua del lado izquierdo, 3/5 fuerza motora en la extremidad superior derecha, 4/5 fuerza motora en la extremidad inferior derecha proximal e hiperreflexia del lado derecho. Una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste reveló una hemorragia talámica izquierda aguda con edema circundante y desviación de la línea media. El paciente fue evaluado mediante neurocirugía, pero dada la localización del sangrado, no se indicó cirugía. Se recomendó la transfusión de plaquetas, ya que el paciente tenía disfunción plaquetaria inducida por medicamentos. La esposa del paciente rechazó la transfusión de plaquetas porque el paciente era un testigo de Jehová de larga data. Tenía una copia de sus directivas anticipadas en las que se la designaba como representante de la atención médica y se indicaba claramente que él no aceptaría ninguna transfusión de productos sanguíneos. Se solicitó una consulta de ética.
Preguntas:
1. Desde un punto de vista ético y legal, ¿cómo debe un médico manejar estas situaciones?
2. Si el paciente puede indicar que desea aceptar plaquetas en este momento, ¿deben ignorarse sus instrucciones avanzadas?
3. ¿Sería diferente la situación si el paciente fuera menor de edad y los padres rechazaran la transfusión?
-Alana Choy-Shan PGY-3
Comentario de: Sathya Mahaswaren, MD Coordinadora del Programa de Ética Integrada , VA New York Harbor Healthcare System
La atención de los testigos de Jehová plantea problemas éticos cuando la libertad religiosa y la autonomía de un paciente competente para rechazar un tratamiento entra en conflicto con el compromiso del médico de brindar una atención beneficiosa y evitar daños. Los médicos deben tener cuidado de evitar la coacción y el engaño que pueden negar la autonomía del paciente y pueden resultar en cargos de agresión.
Al evaluar la necesidad de transfusión en un testigo de Jehová, considere lo siguiente:
Determine si el paciente todavía cree en las enseñanzas de los testigos de Jehová. Una familia de testigos de Jehová no puede imponer sus opiniones religiosas al paciente. Los pacientes han cambiado de opinión para someterse a una transfusión en ausencia de un miembro de la familia o de la iglesia. Por lo tanto, la discusión con un paciente competente sobre la transfusión debe tener lugar en privado. Si un paciente cambia de opinión, el médico debe evaluar si este cambio podría ser consecuencia de una enfermedad que afecta la capacidad del paciente para decidir. Si el testigo de Jehová carece de capacidad para tomar decisiones, observe si el paciente ha completado una directiva anticipada que pueda orientar a quienes toman las decisiones. La mayoría de los testigos de Jehová llevan tarjetas de instrucciones anticipadas que documentan explícitamente el rechazo de la persona a una transfusión de sangre bajo cualquier circunstancia. Asegúrese de que el paciente esté basando sus decisiones en hechos específicos. La Atalaya enumera toda la sangre y los productos sanguíneos inaceptables, y las alternativas que no son sangre que podrían usarse como sustituto de la sangre.
En el caso de pacientes adultos, los tribunales han apoyado constantemente el derecho a rechazar la sangre en los jardines. La negativa al tratamiento está protegida por la Primera Enmienda y la garantía constitucional estatal de libertad religiosa. El derecho consuetudinario del estado de Nueva York estableció el derecho de un adulto competente a determinar el curso de su propio tratamiento médico en 1914 (Schloendorff v. Society of N.Y. Hosp., 211 N.Y.125, 129-130, 105 N.E. 92). Este derecho ha sido adoptado y preservado por la Legislatura (Ley de Salud Pública §§ 2504, 2805-d)
El 5 de noviembre de 1990, Estados Unidos aprobó la Ley Federal de Autodeterminación del Paciente. Esta ley requiere que los proveedores de atención médica informen a los pacientes sobre su derecho a determinar el alcance de la atención que reciben y el derecho a que el personal de atención médica respete sus decisiones. El tratamiento, incluso si los médicos lo consideran para salvar vidas, no se puede realizar en pacientes competentes sin su consentimiento.
La ley es bastante clara con respecto a la transfusión de menores. Se pueden administrar transfusiones para salvar vidas a menores en contra de los deseos de los padres. En tales casos, proceda reconociendo los deseos de los padres e informando a los padres de la responsabilidad del médico de notificar a las autoridades de bienestar infantil (las agencias están obligadas a proporcionar un consentimiento administrativo para el tratamiento) y de transfundir al niño en caso de emergencia, según lo exige la ley. En tales casos, es aconsejable consultar con un asesor legal.
La principal responsabilidad de un médico radica en no informar al paciente completamente de las posibles consecuencias del rechazo del tratamiento y no proporcionar alternativas que puedan estar disponibles.Todas estas conversaciones deben estar completamente documentadas en el historial médico del paciente.
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