Eventos isquémicos cerebrales asociados con el ‘estudio de burbujas’ para la identificación de derivaciones de derecha a izquierda

En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular isquémico afecta aproximadamente a 678 000 personas por año (87% de todos los accidentes cerebrovasculares) .1 Casi el 30% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos se clasifican como embólicos2 y, en individuos jóvenes, hasta el 43% como criptogénicos3. ) u otras derivaciones cardíacas de derecha a izquierda dada la asociación informada de accidente cerebrovascular con FOP, particularmente en pacientes jóvenes. Hay diferentes métodos disponibles para la detección de una derivación de derecha a izquierda, incluida la ecocardiografía transtorácica y transesofágica (TTE y TEE, respectivamente) y la ecografía Doppler transcraneal (TCD). Estos métodos frecuentemente implican la inyección intravenosa de solución salina agitada mezclada con aire («estudio de burbujas») y se confirma una derivación cuando hay una detección rápida del paso de microburbujas al lado izquierdo del corazón (ETT y ETE) o circulación cerebral. (TCD). Aunque la ETE se considera generalmente un procedimiento seguro, 4 existe una preocupación teórica por causar una embolia gaseosa cerebral paradójica, que puede resultar en un accidente cerebrovascular isquémico agudo o un ataque isquémico transitorio (AIT). Dicha embolia se ha informado con procedimientos como como colocación de vías, cirugía cardíaca y traumatismos. Informes anteriores también sugirieron que esta complicación puede ocurrir durante el estudio de burbujas4–7 y cuando se utilizó colorante verde indocianina como agente de contraste, 8 pero los datos disponibles sobre las características específicas de esta complicación siguen siendo limitados. En el presente informe, presentamos 5 pacientes que desarrollaron síntomas de isquemia cerebral relacionados con la realización de un SB durante la evaluación de shunts de derecha a izquierda.

Métodos

Recientemente, se han puesto a disposición recursos electrónicos y basados en Internet para mejorar la comunicación entre médicos. En el presente informe, utilizamos dichos medios para recopilar información sobre eventos isquémicos cerebrales relacionados con la realización de un BS de diagnóstico. La Academia Estadounidense de Neurología estableció una lista de servicios en 2006 para mejorar la comunicación entre los miembros de la sección de accidentes cerebrovasculares. La lista funciona como una sala de chat digital en la que los miembros pueden publicar preguntas, respuestas o comentarios. De los 981 miembros de la sección de trazos, 739 son miembros activos de la lista de servicios. Con este método disponible en línea, un miembro publicó una pregunta sobre la seguridad de BS en pacientes con una derivación de derecha a izquierda. Se utilizó un cuestionario estandarizado para recopilar datos sobre cada paciente, se revisaron los detalles de cada caso y se agruparon los hallazgos.

Resultados

Desde enero de 2008, un Se han registrado un promedio de 113 publicaciones por mes en la lista de servicios de la Academia Estadounidense de Neurología. Cinco neurólogos con experiencia en neurología vascular de 4 instituciones diferentes certificadas como centros de accidentes cerebrovasculares respondieron la pregunta publicada por un miembro y se identificaron 5 casos (tabla). Se muestran ejemplos de BS positiva durante TTE (Figura 1) y durante TCD (Figura 2). En 2008, se realizaron 3.314 BS en las 4 instituciones donde se notificaron casos, incluida la BS realizada durante los estudios de ETT, ETE y TCD.

Caso 1

Una mujer de 90 años desarrolló una aparición repentina de diplopía horizontal y mareos inmediatamente después de un TCD con SB realizado para evaluación de ictus isquémico agudo. Su examen reveló una nueva oftalmoplejía internuclear derecha. La resonancia magnética cerebral confirmó un nuevo infarto agudo en el tegmento pontino derecho. Dos días antes ingresó por presentar parálisis de la pierna izquierda y pérdida sensorial. Fue tratada con activador de plasminógeno tisular intravenoso con una mejora significativa de la fuerza en la pierna. La resonancia magnética cerebral inicial reveló focos de difusión restringida en las regiones frontoparietales bilateralmente; lóbulos frontal, occipital y temporal izquierdos; y hemisferios cerebelosos bilaterales. La evaluación diagnóstica incluyó una angiografía por TC que no mostró estenosis significativa de la circulación intracraneal o extracraneal. La ETT fue negativa para la fuente embólica y se consideró evidencia insuficiente de FOP. Recibió tratamiento con terapia antiplaquetaria y en el seguimiento de 4 meses informó una mejoría en la diplopía, pero se observó oftalmoplejía internuclear persistente en el examen.

Caso 2

Una mujer de 80 años fue sometida a ETT con SB para valoración de disnea y sospecha de shunt de derecha a izquierda. Tenía antecedentes de síndrome hepatopulmonar relacionado con la enfermedad de Crohn y cirrosis idiopática. A los 2 minutos de la realización de la BS, presentó un inicio repentino de debilidad del lado izquierdo. El examen confirmó hemiparesia izquierda. Sus síntomas duraron 30 minutos y se resolvieron por completo. La TC y la RM de cabeza fueron negativas para ictus agudo o aire en la circulación intracraneal. La ETT y la EB durante el evento fueron compatibles con una derivación intracardíaca, pero también se sospechó una derivación extracardíaca debido al gran volumen de microburbujas que se observa en la aurícula izquierda. La gammagrafía de perfusión pulmonar confirmó una derivación pulmonar de derecha a izquierda adicional. El examen 1 hora después del evento fue normal. No se utilizó ningún tratamiento antitrombótico adicional.

Caso 3

Una mujer de 42 años presentó un inicio repentino de parálisis del miembro superior izquierdo aproximadamente 5 minutos después de una ETE con BS realizada para la evaluación de un ictus isquémico agudo. Sus síntomas comenzaron a mejorar en 5 minutos y a los 30 minutos se resolvieron por completo. Ingresó en el hospital 3 días antes por presentar nuevo inicio de diplopía, parestesias izquierdas y hemiparesia izquierda tras el uso de metanfetaminas. Tenía antecedentes de 3 ictus isquémicos previos, abuso de múltiples sustancias (metanfetamina, cocaína, alcohol), migraña con aura, tabaquismo y uso de anticonceptivos orales. Su examen al ingreso reveló una parálisis parcial del tercer par craneal y hemiparesia izquierda leve. La resonancia magnética cerebral inicial confirmó un infarto del mesencéfalo derecho. La angiografía por RM de cabeza y cuello mostró una circulación normal. El examen después de los nuevos síntomas después de la SB se mantuvo sin cambios. La resonancia magnética cerebral repetida mostró un foco adicional de accidente cerebrovascular agudo del mesencéfalo (Figura 3). La evaluación diagnóstica, que incluyó ETT y ETE, reveló un cortocircuito extracardíaco de derecha a izquierda, y la TC de tórax con contraste confirmó una malformación arteriovenosa pulmonar.

Caso 4

Una mujer de 49 años presentó un nuevo inicio de alteración de la visión mientras realizaba una maniobra de Valsalva en el momento de ETT con CB realizada para evaluación de ictus isquémicos recurrentes previos. Su alteración de la visión era similar al aura visual de la migraña anterior, pero no se resolvió después de varios días. Su historial incluía prolapso de la válvula mitral e insuficiencia aórtica, migraña y un fibroma uterino grande que comprimía las venas ilíacas de forma bilateral. El examen previo al evento índice mostró debilidad en la parte inferior derecha de la cara y disminución de la sensibilidad en la distribución V2 derecha. Después del evento índice, también tuvo una cuadrantanopsia inferior izquierda. La resonancia magnética cerebral confirmó un infarto occipital derecho subagudo y mostró infartos antiguos en los lóbulos frontal y parietal izquierdo y corona radiata izquierda. La evaluación diagnóstica de sus accidentes cerebrovasculares incluyó una ETT sugestiva de derivación intracardíaca y extracardíaca. Se le colocó un filtro en la vena cava inferior ya que no se podía descartar una trombosis venosa profunda de la vena ilíaca. También se sometió al cierre de un FOP con un dispositivo Amplatzer y fue tratada con aspirina. Posteriormente, no presentó síntomas recurrentes y una ETT de seguimiento no mostró evidencia de FOP residual o derivación de derecha a izquierda.

Caso 5

A 42 Una mujer de unos años presentó mareo y parestesias en la cara y mano izquierdas a los pocos minutos de una ETT con SB realizada para evaluación de migraña recurrente y alteración de la visión aislada.Tenía antecedentes de migraña y del fenómeno de Raynaud y toma anticonceptivos orales. Su examen en el momento del evento índice mostró una disminución de la sensibilidad del lado izquierdo en la cara y la mano. La resonancia magnética cerebral fue negativa para infarto agudo. La ETT fue compatible con FOP y derivación extracardíaca. Fue tratada con aspirina y sus síntomas se resolvieron completamente durante 2 semanas sin eventos recurrentes.

Discusión

El presente estudio encontró que pueden ocurrir AIT y pequeños accidentes cerebrovasculares en pacientes sometidos a SB. Nuestros pacientes experimentaron síntomas de isquemia cerebral en el momento o inmediatamente después de la inyección de microburbujas. Estuvieron implicados cortocircuitos tanto cardíacos como pulmonares de derecha a izquierda. Los déficits neurológicos fueron transitorios o leves cuando persistieron. Los hallazgos de la resonancia magnética cerebral en aquellos con accidente cerebrovascular mostraron un tamaño de infarto pequeño y no difirieron en apariencia de los infartos causados por un mecanismo diferente a la embolia gaseosa cerebral.

El uso de «contraste» en la ecocardiografía se conoce desde hace casi 40 años.9 Se han utilizado varios agentes de contraste, como solución salina mezclada con aire, dextrosa y agua, la propia sangre del paciente, gas de dióxido de carbono, peróxido de hidrógeno, contraste yodado sonicado y otros agentes disponibles comercialmente para opacificar las estructuras cardíacas mediante ecocardiografía. En una encuesta de 363 médicos, la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía reconoció que existe un riesgo de efectos secundarios transitorios (0,062%), incluidos los AIT, pero dio a entender que los beneficios de diagnóstico del procedimiento aún superaban los riesgos siempre que se tomaran precauciones. 4 Específicamente, se debe evitar la inyección de cantidades visibles de aire (es decir, aire que ya no está en forma de microburbujas inducida por la agitación y se ha acumulado como una gran burbuja). en la parte superior de la jeringa), especialmente en pacientes con derivación de derecha a izquierda o catéteres arteriales.

Nuestra serie de casos sugiere la necesidad de volver a examinar el procedimiento y su estandarización. Varias posibilidades pueden explicar el mecanismo potencial de los eventos isquémicos. Una consideración es que la anatomía o fisiología de estos pacientes los predispuso a los eventos. La presencia de un aneurisma del septo auricular aumenta la probabilidad de ictus en pacientes con FOP y podría haber sido un factor en los 2 pacientes de nuestra serie que fueron estudiados únicamente sin ETE. Sin embargo, no se informó que 3 de nuestros pacientes tuvieran aneurisma en la ecocardiografía. El tamaño de la derivación se ha sugerido como una característica anatómica que puede predisponer a una isquemia cerebral paradójica10; sin embargo, los tamaños de las derivaciones en nuestros pacientes no fueron particularmente grandes. Además, un estudio reciente ha puesto en duda el papel del tamaño de la derivación en el accidente cerebrovascular recurrente.11 También es posible que los operadores no hayan podido limitar la inyección del volumen de solución salina agitada una vez que se detectó una derivación intracardíaca obvia moderada o grande utilizando Doppler color durante la ecocardiografía.

Se puede argumentar que la enfermedad cardíaca contribuye a la agregación de microburbujas, ya que se cree que es la base para la formación de microburbujas gaseosas circulantes en algunos pacientes con válvulas mecánicas.12 Si la enfermedad cardíaca puede predisponer a microburbujas, también puede suponer un riesgo de agregación y agrandamiento de las microburbujas infundidas. Sin embargo, no se identificaron enfermedades cardíacas significativas en nuestros pacientes.

Otra consideración es que los factores fisiológicos pueden haber contribuido a la aparición de eventos isquémicos cerebrales. Todos nuestros pacientes eran mujeres y 3 tenían antecedentes de migrañas. Se ha descrito una fuerte asociación entre el FOP y la migraña13. Tanto el FOP como la migraña se asocian con el accidente cerebrovascular14. El vasoespasmo migrañoso (sin dolor de cabeza) provocado por el tránsito de microburbujas al cerebro podría conducir a eventos isquémicos. Las microburbujas y el vasoespasmo serían cofactores en este escenario. La depresión de propagación cortical se ha demostrado en estudios experimentales después de la inyección de microburbujas.15 La paciente cuyo déficit de ictus era el mismo que su aura visual migrañosa es de interés a este respecto. Una vez más, sin embargo, la falta de informes previos a este efecto hace que esto sea poco probable. No se identificaron otros factores fisiológicos relacionados con el paciente como contribuyentes a la ocurrencia de estos eventos.

Parece que el desempeño del BS en sí mismo fue la causa probable de los eventos isquémicos cerebrales en estos pacientes. Los eventos isquémicos ocurrieron inmediatamente o minutos después de la inyección en todos los casos. Las consideraciones técnicas del procedimiento pueden estar relacionadas con los eventos. Un aspecto del procedimiento que podría predisponer a la embolización sintomática es la creación y perpetuación de grandes burbujas que se agregan y se vuelven capaces de ocluir pequeñas arterias en el cerebro.Tales burbujas podrían generarse si la mezcla de aire-solución salina se agitara inadecuadamente a través de la llave de paso entre las 2 jeringas antes de la inyección; si la aguja utilizada era demasiado grande; o si la jeringa con la que se hizo la inyección final se mantuvo en un ángulo inferior al vertical del lugar de la inyección.

Se considera importante un tamaño de aguja más grande para administrar microburbujas rápidamente, antes de que se desintegren. Paradójicamente, un tamaño de aguja más grande también puede permitir la transmisión de burbujas más grandes, que luego pueden fusionarse y volverse potencialmente oclusivas.

El ángulo de la jeringa también puede permitir que burbujas más grandes ingresen al sistema venoso en lugar de retenerlas en su extremo proximal. . Es menos probable que las microburbujas más grandes y sostenibles lleguen a la circulación si la inyección se realiza con la jeringa en posición vertical. En esta posición, burbujas más grandes subirán a la parte superior de la jeringa, y el técnico puede retener los últimos 0.5 a 1.0 ml de líquido para evitar que estas burbujas entren en la circulación.

La incidencia de accidente cerebrovascular asociado con BS es desconocido. En nuestras instituciones hemos encontrado una baja incidencia dada la frecuencia de CB realizadas al año. Nuestra capacidad para determinar la incidencia, sin embargo, se ve comprometida por la incertidumbre de los informes de los pacientes, los sedantes utilizados durante los estudios (especialmente el TEE) y el desconocimiento del médico de cambios menores en pacientes con déficits significativos de sus accidentes cerebrovasculares recientes y anteriores.

Nuestros casos también ilustran que las CB no solo se realizan en pacientes jóvenes. Nuestra serie incluyó 2 pacientes mayores, lo que indica que la edad no es un factor definitorio en la elegibilidad para la evaluación de SB. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares de etiología incierta pueden ocurrir a cualquier edad.

Solo conocemos un protocolo de consenso único para la realización o el entrenamiento en la detección de derivaciones mediante BS. Esto fue diseñado solo para TCD.16 Los datos de la encuesta de varios médicos indicaron que los enfoques varían significativamente sobre cómo se crean y utilizan las burbujas, lo que implica la necesidad de estandarización por parte de organizaciones que brindan pautas y supervisión para la obtención de imágenes por ultrasonido.4

El presente informe destaca el beneficio de utilizar recursos electrónicos para mejorar la comunicación entre médicos, lo cual es particularmente importante para detectar complicaciones poco comunes relacionadas con procedimientos como el accidente cerebrovascular asociado con SB. Desafortunadamente, el servicio de lista que usamos funciona como una sala de chat digital y no permite determinar la cantidad de miembros que ven la pregunta publicada. Esta limitación conduce a un subregistro, porque se desconoce el número de participantes que no respondieron.

La debilidad singular de nuestro estudio es su pequeño tamaño de muestra, lo que hace que la discusión y las conclusiones sean especulativas. Sin embargo, el valor del trabajo es que alerta a los lectores sobre un riesgo importante de BS. Es posible que la explicación de los beneficios y riesgos de la SB deba incluir una mención de «accidente cerebrovascular» a pesar de la sospecha de una incidencia real baja pero desconocida.

Conclusión

Riesgo de accidente cerebrovascular por paradójico La embolización de microburbujas existe y puede ser clínicamente significativa. Aunque se ha supuesto que el tamaño pequeño y la integridad efímera de las microburbujas las hacen libres de riesgo, aparentemente esto no se puede garantizar.

Porque no podemos identificar la base precisa Para los eventos isquémicos cerebrales en los pacientes reportados aquí, nuestra experiencia sugiere una importante oportunidad de calidad de atención, la creación de un registro mediante el cual se puedan recopilar datos adicionales que permitan identificar tanto la incidencia como el mecanismo de accidente cerebrovascular asociado con la infusión de microburbujas. El registro también podría ayudar a determinar el rendimiento de diferentes protocolos para estudios de burbujas, lo que se esperaría que facilitara el desarrollo de un enfoque uniforme y óptimo para realizar estos procedimientos.

Footnotes