General (incluida la evidencia de eficacia)
Inótropos y vasopresores
Los inótropos y / o vasopresores son esenciales en el tratamiento del shock cardiogénico que complica un infarto de miocardio / isquemia y en el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica que se produce durante las intervenciones coronarias. Ayudan a estabilizar a los pacientes en riesgo de colapso hemodinámico progresivo o sirven como un puente de soporte vital hacia una terapia más definitiva.
Diferencias entre fármacos dentro de la clase
Inótropos
Los inótropos aumentan la contractilidad cardíaca y desplazan la curva de Frank-Starling hacia arriba y hacia la izquierda, de modo que aumentan el trabajo de la carrera y el gasto cardíaco a cualquier presión de llenado dada. Aunque esto ocurre a expensas de un mayor consumo de oxígeno del miocardio, la hipotensión grave compromete notablemente la perfusión miocárdica. Por lo tanto, los beneficios hemodinámicos de los inótropos y vasoconstrictores generalmente superan este riesgo cuando se usan como un puente hacia terapias más definitivas.
Los inótropos comúnmente usados incluyen agentes catecolaminérgicos, como dopamina, dobutamina y los inhibidores de la fosfodiesterasa (p. Ej., Milrinona ). La norepinefrina y la epinefrina son catecolaminas con propiedades inotrópicas, pero generalmente se clasifican como vasopresores debido a sus potentes efectos vasoconstrictores.
La selección de agentes en el laboratorio de cateterismo se basa en gran medida en la opinión de expertos, el patrón de compromiso hemodinámico, y preferencia del médico. En el shock cardiogénico, que complica el infarto agudo de miocardio, se puede usar dopamina o dobutamina como agentes de primera línea en pacientes con hipotensión moderada (presión arterial sistólica (PAS) de 70 a 100 mm Hg), mientras que la noradrenalina suele ser la terapia preferida para pacientes con hipotensión (SBP < 70 mm Hg)
El uso de combinaciones de agentes en dosis moderadas puede ser potencialmente más eficaz que las dosis máximas de un medicamento individual.
Las catecolaminas aumentan la inotropía y la cronotropía del miocardio al unirse a los receptores beta-1-adrenérgicos y aumentar la actividad de la adenilato ciclasa en los miocitos. El aumento de la formación de AMPc promueve el flujo de calcio intracelular a través de los canales de calcio dependientes del voltaje.
Esto desencadena una mayor liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y aumenta la disponibilidad de calcio citosólico para el sistema actina-miosina-troponina, lo que da como resultado un aumento de la contractilidad cardíaca. . Los inhibidores de la fosfodiesterasa también aumentan el AMPc, pero lo hacen más distalmente en la vía al inhibir su degradación.
Vasopresores
El objetivo agudo del choque cardiogénico es asegurar un sistema nervioso central y coronario adecuado presión de perfusión. Los vasopresores pueden proporcionar apoyo hemodinámico inicial y mantener temporalmente la perfusión a estos órganos vitales hasta que se puedan instituir terapias más definitivas, como la revascularización o el apoyo mecánico.
Administración
Inotrópicos
Dopamina
La dopamina se administra por infusión intravenosa. La dosis debe adaptarse para lograr el efecto hemodinámico deseado. Las dosis intermedias se usan generalmente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, mientras que se requieren dosis altas para la hipotensión. Las dosis no deben exceder de 20 a 30 µg / kg / min.
Las infusiones continuas deben administrarse por acceso venoso central para reducir el riesgo de extravasación. En caso de extravasación de dopamina, se debe infiltrar fentolamina subcutánea en toda el área isquémica.
Dobutamina
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La dobutamina generalmente se inicia a 2 µg / kg / min y titulado para optimizar el gasto cardíaco (dosis máxima: 40 µg / kg / min)
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La vida media es de aproximadamente 2 minutos y los niveles en el estado estacionario generalmente se alcanzan en 10 minutos .
Inhibidores de la fosfodiesterasa
La milrinona intravenosa se inicia comúnmente con un bolo de 50 µg / kg, seguido de una infusión continua a una velocidad de 0,375 a 0,75 µg / kg / min. La insuficiencia renal grave requiere una reducción de la dosis.
Isoproterenol
La dosis inicial habitual es de 2 µg / min en perfusión intravenosa y puede aumentarse de 5 a 10 µg / min dependiendo del corazón respuesta en frecuencia.
Vasopresores
Norepinefrina
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Las dosis típicas de norepinefrina IV son de 5 a 20 µg / min (rango de 0,5 a 30 µg / min).
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Las infusiones continuas deben administrarse por acceso venoso central para reducir el riesgo de extravasación.
Epinefrina
Para el tratamiento del shock, se puede administrar una infusión intravenosa de 2 a 10 µg / min. Las infusiones continuas deben administrarse por acceso venoso central para reducir el riesgo de extravasación.
Fenilefrina
La fenilefrina se puede administrar en forma de bolo intravenoso de 100 µg. Si se requiere una infusión continua, generalmente se inicia con 100 a 180 µg / min y se titula en función de la respuesta clínica.A medida que la presión arterial se estabiliza, la frecuencia se puede reducir de 40 a 60 µg / min.
La dosis en casos de paro cardíaco es de 1 mg en bolo IV (10 ml de solución 1: 10,000) cada 3 minutos. .
Acción farmacológica
Inotrópicos
Dopamina
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La dopamina es un neurotransmisor natural y el precursor de la noradrenalina. .
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La dopamina actúa sobre varios receptores diferentes, cada uno con diferentes afinidades por el fármaco:
En dosis bajas (2 a 5 µg / kg / min) , la estimulación de los receptores dopaminérgicos conduce a la vasodilatación en los lechos renal, mesentérico, coronario y cerebral. A esta dosis, la dopamina induce un aumento de la natriuresis, aunque no existe evidencia definitiva de mejoría en la función renal.
En dosis intermedias (5 a 10 µg / kg / min), la dopamina aumenta la contractilidad y la cronotropía cardíacas. Esto ocurre directamente al estimular los receptores beta-1 e indirectamente al liberar norepinefrina de los nervios simpáticos.
En dosis altas (10 a 20 µg / kg / min), domina la vasoconstricción periférica mediada por receptores alfa.
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La dopamina se metaboliza en el riñón, el hígado y el plasma y se excreta en la orina.
Dobutamina
La dobutamina es una catecolamina sintética que estimula los receptores adrenérgicos beta-1 y beta-2, pero tiene poca acción sobre los receptores alfa. Tiene una potente actividad inotrópica con un efecto cronotrópico moderado.
La dobutamina aumenta el volumen sistólico y el gasto cardíaco, y reduce la presión de enclavamiento capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica. Por tanto, es especialmente útil para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica descompensada y bajo gasto cardíaco, pero en los que no hay hipotensión extrema.
En presencia de hipotensión grave, la vasodilatación periférica inducida por beta-2 puede ser perjudicial y la La adición de vasoconstrictores, como dopamina o noradrenalina, puede ser necesaria para mantener la presión arterial.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Las acciones hemodinámicas de la milrinona son el resultado de una combinación de propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. La milrinona ejerce acciones inotrópicas positivas al inhibir la PDE-3 en los miocitos cardíacos. La inhibición de la PDE reduce la degradación del AMPc intracelular, lo que mejora el suministro de calcio y aumenta la contractilidad. La milrinona también aumenta el cGMP en el músculo liso vascular, lo que produce vasodilatación periférica. Tiende a aumentar ligeramente la frecuencia cardíaca.
Isoproterenol
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El isoproterenol es una amina simpaticomimética sintética. Tiene una actividad de receptor beta casi exclusiva (principalmente beta 1) con casi ningún efecto de receptor alfa. Esto da como resultado una actividad inotrópica y cronotrópica positiva. Tiene propiedades vasodilatadoras débiles (efecto beta), que pueden provocar una leve caída de la presión arterial.
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La vida media plasmática es de 2 minutos.
Vasopresores
Norepinefrina
La norepinefrina es una catecolamina endógena liberada por los nervios adrenérgicos posganglionares. Tiene una potente actividad de receptor alfa, que conduce a una marcada vasoconstricción periférica. Solo tiene una actividad beta-1 modesta y, por lo tanto, tiene propiedades inotrópicas directas menos potentes.
Epinefrina
La epinefrina es una catecolamina endógena que actúa sobre beta-1, beta-2 y receptores alfa. La actividad beta-adrenérgica predomina en dosis bajas (< 0,01 µg / kg / min) de epinefrina y produce un aumento del volumen sistólico, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. En dosis más altas (> 0,2 µg / kg / min), es un potente vasoconstrictor debido a la vasoconstricción periférica mediada por alfa.
Debido a su inotrópico, cronotrópico y efectos vasoconstrictores, la epinefrina es el vasopresor de elección durante la reanimación cardíaca. Mejora la presión de perfusión coronaria, que es un determinante principal del retorno de la circulación espontánea después de un paro cardíaco.
Fenilefrina
La fenilefrina es un agonista sintético del receptor alfa-adrenérgico que prácticamente no tiene afinidad por receptores beta. Por lo tanto, es un vasoconstrictor potente sin esencialmente efectos cronotrópicos o inotrópicos. La fenilefrina se metaboliza en el hígado y el tracto gastrointestinal y tiene una duración de acción de 20 minutos.
Puede usarse para controlar la hipotensión severa, pero para el corazón que falla, el aumento indeseable de la poscarga y el consumo de oxígeno mitigan cualquier beneficio. de estimulación beta-1.
Indicaciones y contraindicaciones
Inotrópicos
Dopamina
En el laboratorio de cateterismo cardíaco, la dopamina está indicada en el tratamiento del shock cardiogénico o vasodilatador y en pacientes con bradicardia sintomática que no responden a la atropina o al marcapasos. La dopamina está contraindicada en pacientes con fibrilación auricular y otras taquiarritmias.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
La milrinona está indicada en el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardíaca sistólica aguda para aumentar el gasto cardíaco y reducir la presión de llenado ventricular. También puede ser útil en casos seleccionados de compromiso hemodinámico relacionado con el infarto de miocardio.
Isoproterenol
El isoproterenol está indicado para la bradicardia resistente que no ha respondido a la atropina y la dopamina.
Dobutamina
La dobutamina está indicada para pacientes con bajo gasto cardíaco e insuficiencia cardíaca grave. Tiene una utilidad limitada en el contexto de la isquemia aguda porque aumenta significativamente el consumo de oxígeno del miocardio.
Vasopresores
Noradrenalina
La noradrenalina está indicada para el tratamiento del shock cardiogénico con hipotensión severa y choque refractario a otros simpaticomiméticos. Sin embargo, se usa predominantemente en el choque distributivo / séptico.
Epinefrina
Debe evitarse en pacientes con isquemia miocárdica en quienes el aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad aumentarían aún más la demanda de oxígeno del miocardio. .
Se utiliza principalmente en el contexto de emergencias cardíacas, como shock, casos que requieren reanimación cardíaca o reacciones anafilácticas, debido a su poderosa actividad inotrópica, cronotrópica y vasoconstrictora.
Está contraindicado en el paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Fenilefrina
La fenilefrina se usa para tratar la hipotensión en el laboratorio de cateterismo (por ejemplo, hipotensión transitoria por isquemia relacionada con el inflado del balón) a través de su efecto vasoconstrictor sobre la vasculatura arterial periférica.
Reacciones adversas
Inotrópicos
Dopamina
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Los efectos adversos importantes incluyen provocación de taquicardia y arritmias e isquemia miocárdica.
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La isquemia del tejido periférico y la gangrena pueden desarrollarse con dosis muy altas e infusiones prolongadas.
Dobutamina
La principal Los efectos secundarios son un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca y arritmias ventriculares, que obligan a reducir la dosis o suspender el fármaco.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los efectos adversos incluyen arritmias ventriculares, hipotensión y una pequeña incidencia de trombocitopenia (2%)
Isoproterenol
El isoproterenol puede inducir arritmias y aumentar notablemente la demanda de oxígeno del miocardio y puede agravar o inducir isquemia.
Vasopresores
Norepinefrina
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Los efectos adversos incluyen taquiarritmias y precipitación de isquemia miocárdica.
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En el En caso de extravasación de noradrenalina, se debe infiltrar fentolamina subcutánea en toda el área isquémica.
Epinefrina
Los efectos adversos incluyen taquiarritmias, hipertensión severa ny aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Las dosis altas y prolongadas pueden causar toxicidad cardíaca directa a través del daño a las paredes arteriales y la estimulación de la apoptosis de los miocitos.
Fenilefrina
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Puede causar bradicardia refleja que puede bloquearse con atropina.
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Puede causar una respuesta hipertensiva excesiva si no se dosifica correctamente.
Enfoques alternativos
La amrinona ahora se usa con poca frecuencia debido a la trombocitopenia relacionada con la dosis.
¿Cuál es la evidencia?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. «Comparación de dopamina y norepinefrina en el tratamiento del shock ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. págs. 779-89. (Un ECA multicéntrico contemporáneo que examinó la dopamina frente a la noradrenalina como tratamiento vasopresor de primera línea en pacientes en shock, y que no mostró diferencias significativas en las tasas de muerte, pero sí más eventos adversos con el uso de dopamina. En particular, se observó una mayor tasa de muerte en el subgrupo de pacientes con shock cardiogénico tratados con dopamina.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. «Vasopressors for hipotensive shock». Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11. pp. CD003709 (Meta- análisis de ECA que comparan varios regímenes de vasopresores para el shock hipotensivo. Los autores concluyeron que no hay evidencia suficiente de que ninguno de los seis vasopresores investigados sea claramente superior al otro).
Overgaard, CB, Dzavik, V . «Inotrópicos y vasopresores: revisión de fisiología y uso clínico en enfermedad cardiovascular». Circulación. vol. 118. 2008. págs. 1047-56. (Una revisión autorizada que examinó los mecanismos de acción de los inótropos y vasopresores comunes, y la evidencia contemporánea de su uso en afecciones cardíacas importantes).