Resumen
Un hombre de 45 años se presentó con masas subcutáneas indoloras en ambas manos y pérdida de movimiento o contractura de los dedos. Inicialmente, se administró terapia con medicamentos para reducir el ácido úrico sérico y se esperaba que redujera los tofos. Sin embargo, durante la observación en la clínica, se produjo la rotura espontánea de un tendón extensor y se realizó la reparación quirúrgica del tendón y la resección de las masas. La exploración quirúrgica de la mano derecha mostró depósitos de cristales hipertróficos de color blanco que rodeaban e invadían el extensor común de los dedos del dedo índice, que estaba roto. El examen histopatológico de la muestra demostró hallazgos compatibles con tofos gotosos. La gota tofácea puede inducir una rotura de tendones durante la observación clínica y puede ser necesaria la resección quirúrgica de los tofos para prevenir roturas.
1. Introducción
La gota se caracteriza por hiperuricemia y ataques de inflamación sinovial aguda secundaria al depósito de cristales de urato de sodio. Con las mejoras recientes en el tratamiento de la hiperuricemia, los tofos gotosos rara vez se encuentran clínicamente. Sin embargo, un control deficiente de la hiperuricemia puede resultar en un tofo pesado en algunos casos. En general, la rotura espontánea del tendón de la mano se produce en asociación con artritis reumatoide, fracturas del radio distal u osteoartritis de la articulación radiocubital distal. Ha habido solo unos pocos informes de rotura de tendones en la mano o la muñeca debido a la gota. Presentamos aquí un caso inusual que involucra una ruptura espontánea del tendón extensor secundario a una gota tofácea extensa que afecta la mano.
2. Presentación del caso
El paciente era un hombre de 45 años con un síntoma principal de masas múltiples en dedos y manos. La primera masa se notó a los 26 años, y aunque el médico le diagnosticó gota al paciente, no se trató. Su primer examen en nuestro hospital fue a los 31 años y se le administró tratamiento farmacológico para la hiperuricemia. Sin embargo, unos cinco años después, dejó este tratamiento por sí mismo y no hay registros de consultas desde entonces. A los 45 años, la paciente fue reexaminada en nuestro hospital con la intención de ser operada de tofos en ambas manos.
El examen físico reveló múltiples tofos en ambas manos (Figura 1) y tofos similares bilateralmente en los codos. rodillas, dedos de los pies y articulaciones de los tobillos. En ese momento, la articulación PIP del dedo índice derecho estaba contraída. Se sospechó una luxación de la articulación MP en el lado palmar, pero la articulación podía extenderse por completo. Los análisis de sangre en el momento de la reexaminación mostraron que el nivel de ácido úrico (UA) estaba elevado a 11,2 mg / dl. La radiografía simple mostró múltiples sombras de tejidos blandos, indicativas de tumores y erosión ósea en las articulaciones PIP de los cuatro dedos y la articulación MP del dedo índice (Figura 2). También se observó luxación palmar de la articulación MP del dedo índice. Con base en los hallazgos clínicos, el paciente fue diagnosticado con tofos gotosos y se inició la administración oral de febuxostat (40 mg por día) para la hiperuricemia para reducir el nivel de ácido úrico sérico. Se esperaba que disminuir el ácido úrico reduciría los tofos.
Después de unos dos meses, el paciente se quejó de un trastorno del dedo índice y fue derivado a nuestra clínica. Su dedo índice derecho era difícil de extender activamente, pero podía extenderse pasivamente. Se sospechó una rotura del tendón extensor del dedo índice y se planificó cirugía para resección de la masa y reparación del tendón extensor. Los hallazgos perioperatorios mostraron que el extensor común de los dedos del dedo índice en la articulación MP estaba invadido por una masa, y sus márgenes se identificaron proximal y distalmente. El tendón del músculo extensor del índice se encontró en el lado cubital de la masa y no se rompió (Figura 3). Tras la resección de la masa, el tendón del músculo extensor del índice volvió a su posición original y el paciente pudo extender el dedo índice. Por tanto, no fue necesario reparar el extensor digitorum communis. También resecamos las masas en las articulaciones PIP de los dedos índice, medio y meñique, así como en las articulaciones MP de los dedos medio y meñique.Los hallazgos macroscópicos mostraron que las masas eran como tofos gotosos. Patológicamente, también se encontraron masas cristalinas rodeadas por empalizadas de células gigantes multinucleadas y linfocitos, junto con fibrosis (Figura 4). La mano se inmovilizó con una férula durante dos semanas, seguido de un entrenamiento de movimiento. Además, se continuó con la administración de febuxostat (40 mg al día) por hiperuricemia y el nivel de AU a los seis meses de la cirugía fue de 5,5 mg / dl. Seis meses después de la cirugía, no hubo recurrencia de los tofos, y si bien hubo alguna limitación en la extensión de la articulación MP del dedo índice, que tenía un arco de movimiento de 60 ° (rango -20 ° a 80 °), el paciente estaba satisfecho con las mejoras cosméticas y del movimiento de los dedos (Figura 5).
3. Discusión
La gota es una enfermedad inflamatoria caracterizada por una concentración elevada de urato sérico y brotes recurrentes, que incluyen articulaciones dolorosas, calientes, enrojecidas e inflamadas y el tejido circundante. En general, la hiperuricemia se define como UA sérica superior a 7,0 mg / dl. Los depósitos de urato eventualmente producen masas calcáreas llamadas tofos gotosos en pacientes con una larga historia de la enfermedad. Anteriormente, alrededor del 70% de los casos de tofos gotosos ocurrieron en pacientes con UA sérica superior a 11,0 mg / dl. Sin embargo, la aparición de tofos gotosos disminuyó debido al reciente desarrollo de fármacos antihiperuricemiantes. Según una encuesta realizada en EE. UU. En 2010, se produjeron tofos gotosos en el 12% de los pacientes que tenían hiperuricemia. En Francia, entre 2008 y 2009, se produjeron tofos gotosos en el 19,4% de las personas con hiperuricemia. En Japón, la tasa de ocurrencia fue menor que en los países occidentales; Los tofos gotosos se presentaron en el 5% de los 422 casos hiperuricémicos remitidos a nuestro instituto entre 2007 y 2008.
Los tofos gotosos generalmente se tratan de manera conservadora con medicamentos. El tratamiento quirúrgico se realiza en raras ocasiones porque se espera que los tofos disminuyan con la farmacoterapia y existen complicaciones de la cirugía, como infecciones, ataques de gota o excreción de cristales de ácido úrico. Las indicaciones tradicionales de cirugía para los tofos gotosos se describen como (1) funcionales, que incluyen la escisión para permitir el uso de ropa y guantes, la restauración del movimiento y la estabilidad de la articulación; (2) sintomático, que incluye reducción del dolor, descompresión de los nervios, control de la infección, secreción de los senos nasales y ulceración de la piel; y (3) restauración cosmética, especialmente para la gota tofácea en la mano y la muñeca. En nuestro caso, la cirugía de los tofos se realizó por razones funcionales y cosméticas.
Se han informado casos de resección quirúrgica de tofos gotosos en la extremidad superior debido a neuropatía por atrapamiento, deformidad en flexión del dedo o roturas de tendones . Hasta donde sabemos, sólo ha habido 5 informes de roturas de tendones de la mano o la muñeca debido a la gota. Se han notificado algunos casos de rotura del tendón extensor. En un caso, un tumor subcutáneo indoloro provocó la rotura del tendón del músculo extensor digital común seguida de una mala extensión del dedo anular. También hay pocos casos de rotura del tendón flexor. Un informe mostró un tendón flexor digital superficial que se rompió como resultado de tofos gotosos generalizados en el túnel carpiano. Durante la observación de los tofos gotosos en una mano, es muy importante recordar que pueden afectar a los tendones y pueden romperse.
La decisión de eliminar los cristales del interior de los tendones o de los sitios de unión de los ligamentos. es difícil porque a menudo es necesario destruir esos tejidos para eliminar completamente los cristales. Por lo tanto, los cristales no se pueden eliminar con frecuencia. Los informes anteriores muestran que los cristales de UA a menudo se excretan en el posoperatorio.Esto sugiere que, según el grado de degeneración del parénquima del tendón, el control de la hiperuricemia puede prevenir las roturas del tendón.
4. Conclusión
Realizamos tratamiento quirúrgico por un caso de tofos gotosos múltiples en los dedos complicado por rotura del tendón extensor del dedo índice. Debe reconocerse que los tofos gotosos pueden causar la ruptura del tendón, y el control del AU sérico es importante para prevenir la ruptura del tendón.
Aprobación ética
Se obtuvieron aprobaciones éticas del Comité de Ética de Tokio Women’s Medical University.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente antes de la presentación.
Conflictos de intereses
Los autores declarar no tener ningún conflicto de intereses asociado con este manuscrito.