Guía práctica de medicina clínica de UC San Diego

El examen pulmonar

• Inspección y observación
• Anatomía
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• Muestra de sonidos pulmonares

Los 4 componentes principales del examen pulmonar (inspección, palpación, percusión y auscultación) también se utilizan para examinar el corazón y el abdomen. Por lo tanto, aprender las técnicas adecuadas en esta coyuntura mejorará su capacidad para realizar estos otros exámenes también. Los signos vitales, una fuente importante de información, se analizan en otro lugar.

Inspección / Observación:

Se puede obtener una gran cantidad de información simplemente observando la respiración de un paciente. Preste especial atención a :

1. Comodidad general y patrón de respiración del paciente. ¿Parece angustiado, diaforético, laborioso? ¿Son las respiraciones regulares y profundas?
2. Uso de los músculos accesorios de la respiración ( por ejemplo, escalenos, esternocleidomastoi ds). Su uso significa algún elemento de dificultad respiratoria.
3. Color del paciente, en particular alrededor de los labios y del lecho ungueal. ¡Obviamente, el azul es malo!
   

   Cianosis del lecho ungueal

4. La posición del paciente. Aquellos con disfunción pulmonar extrema a menudo se sientan erguidos. En casos de angustia real, se inclinarán hacia adelante, apoyando las manos sobre las rodillas en lo que se conoce como posición de trípode.
   Paciente con enfisema inclinado en posición Tri-Pod

   

5. Respiración a través de los labios fruncidos, que a menudo se observa en casos de enfisema.
6. Habilidad para hablar. A veces, la frecuencia respiratoria puede ser tan alta y / o el trabajo respiratorio tan grande que los pacientes no pueden hablar en oraciones completas. Si esto ocurre, observe cuántas palabras pueden pronunciar (es decir, cuantas menos palabras por respiración, peor es el problema).
7. Cualquier ruido asociado con la respiración, como ocasionalmente, sibilancias o gorgoteo causado por secreciones en las vías respiratorias grandes, es audible para el oído «desnudo».
8. La dirección del movimiento de la pared abdominal durante la inspiración. Normalmente, el descenso del diafragma empuja el contenido intraabdominal hacia abajo y la pared hacia afuera. En casos de aplanamiento diafragmático severo (por ejemplo, enfisema) o parálisis, la pared abdominal puede moverse hacia adentro durante la inspiración, lo que se conoce como respiración paradójica. Si sospecha que este es el caso, coloque su mano sobre el abdomen del paciente mientras respira, lo que debería acentuar su movimiento.
9. Cualquier deformidad obvia en el tórax o la columna. Estas pueden surgir como resultado de enfermedades crónicas enfermedades pulmonares (por ejemplo, enfisema), se producen de forma congénita o se adquieren de otro modo. En cualquier caso, pueden afectar la capacidad del paciente para respirar normalmente. Algunas variantes comunes incluyen:
   • Pectus excavatum: Desplazamiento posterior congénito de la cara inferior del esternón. Esto le da al cofre una apariencia algo «ahuecada». La radiografía muestra una sutil apariencia cóncava de la parte inferior del esternón.
     

     

   • Tórax de barril: asociado con enfisema e hiperinsuflación pulmonar. La radiografía adjunta también demuestra un aumento del diámetro anteroposterior, así como un aplanamiento diafragmático.
     

     

   • Anomalías de la columna:
     • Cifosis: hace que el paciente se incline hacia adelante. La radiografía que acompaña al mismo paciente demuestra claramente una curvatura extrema de la columna.
       

       

     • Escoliosis: Afección en la que la columna vertebral se curva hacia la izquierda o hacia la derecha. En las imágenes a continuación, la escoliosis de la columna hace que el área del hombro derecho parezca algo más alto que el izquierdo. La curvatura es más pronunciada en la radiografía.
       

       

Revisión de la anatomía pulmonar:

La comprensión del examen pulmonar mejora enormemente al reconocer las relaciones entre las estructuras de la superficie, la esqueleto y los lóbulos principales del pulmón. Tenga en cuenta que esto puede ser difícil, ya que algunos puntos de referencia de la superficie (por ejemplo, los pezones de la mama) no siempre mantienen su relación precisa con las estructuras subyacentes. Sin embargo, los marcadores de superficie le darán una guía aproximada de lo que hay debajo de la piel. Las imágenes a continuación demuestran estas relaciones. Las áreas multicolores del modelo pulmonar identifican segmentos anatómicos precisos de los distintos lóbulos, que no se pueden apreciar en el examen. Los lóbulos principales están delineados en negro. Se utilizan las siguientes abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LLL = lóbulo inferior izquierdo.

Palpación:

La palpación juega un papel relativamente menor en el examen del tórax normal como estructura de interés (el pulmón) está cubierto por las costillas y, por lo tanto, no es palpable. Las situaciones específicas en las que puede ser útil incluyen:

1. Acentuar la excursión normal del pecho: coloque las manos en la espalda del paciente con los pulgares apuntando hacia la columna. Recuerde primero frotarse las manos para que no están demasiado fríos antes de tocar al paciente. Sus manos deben levantarse simétricamente hacia afuera cuando el paciente respira profundamente. Los procesos que conducen a una expansión pulmonar asimétrica, como podría ocurrir cuando algo llena el espacio pleural (por ejemplo, aire o líquido), pueden entonces detectarse ya que la mano del lado afectado se moverá hacia afuera en menor grado. Tiene que haber mucha enfermedad plerual antes de que esta asimetría pueda ser identificada en el examen.
   Detectando Excursión del Pecho

   

2. Frémito táctil: el pulmón normal transmite una sensación vibratoria palpable a la pared torácica. Esto se denomina frémito y se puede detectar colocando la cara cubital de ambas manos firmemente contra cada lado del pecho mientras el paciente dice las palabras «Noventa y nueve». Esta maniobra se repite hasta cubrir todo el tórax posterior. Se utilizan las caras huesudas de las manos ya que son particularmente sensibles para detectar estas vibraciones.
   
   

   Evaluación del frémito

   Las condiciones patológicas alterarán el frémito. En particular:

   1. Consolidación pulmonar: la consolidación ocurre cuando el parénquima pulmonar normalmente lleno de aire se llena de líquido o tejido, más comúnmente en el contexto de una neumonía. Si está involucrado un segmento suficientemente grande de parénquima, puede alterar la transmisión de aire y sonido. En presencia de consolidación, el frémito se vuelve más pronunciado.
   2. Líquido pleural: El líquido, conocido como derrame pleural, puede acumularse en el espacio potencial que existe entre el pulmón y la pared torácica, desplazando el pulmón hacia arriba. Se reducirá el frémito sobre un derrame.
   

   

   En general, el frémito es un hallazgo bastante sutil y no debe considerarse como el medio principal para identificar la consolidación o el líquido pleural. Sin embargo, puede brindar evidencia de respaldo si otros hallazgos (ver más abajo) sugieren la presencia de cualquiera de estos procesos.

   

   Los derrames e infiltrados quizás puedan entenderse más fácilmente utilizando una esponja para representar el pulmón. En este modelo, un infiltrado está representado por la coloración azul que ha invadido la propia esponja (esponja a la izquierda). Un derrame está representado por el líquido azul sobre el que flota el pulmón (esponja a la derecha).

3. Investigación de áreas dolorosas: si el paciente se queja de dolor en un sitio en particular, obviamente es importante palpar con cuidado alrededor de esa área. Además, las situaciones especiales (p. Ej., Traumatismo) exigen una palpación cuidadosa para buscar evidencia de fractura de costilla, aire subcutáneo (se siente como si estuviera presionando Rice Krispies o papel burbuja), etc.

Percusión:

Esta técnica aprovecha el hecho de que golpear una superficie que cubre una estructura llena de aire (por ejemplo, un pulmón normal) producirá una nota resonante mientras que la misma maniobra se repite sobre una cavidad llena de líquido o tejido genera una sonido sordo. Si el tejido normal lleno de aire ha sido desplazado por líquido (por ejemplo, derrame pleural) o infiltrado con glóbulos blancos y bacterias (por ejemplo, neumonía), la percusión generará un tono amortiguado. Alternativamente, los procesos que conducen a un atrapamiento de aire crónico (por ejemplo, enfisema) o agudo (por ejemplo, neumotórax) en el pulmón o el espacio pleural, respectivamente, producirán notas hiperresonantes (es decir, más similares a un tambor) en la percusión. Inicialmente, encontrará que esta habilidad es un poco incómoda de realizar. Deje que su mano se balancee libremente en la muñeca, golpeando con el dedo el objetivo en la parte inferior del movimiento descendente.Una muñeca rígida te obliga a empujar tu dedo hacia el objetivo, lo que no producirá el sonido correcto. Además, lleva un tiempo desarrollar un oído para lo que es resonante y lo que no. Algunas cosas para recordar:

1. Si estás percutiendo con tu derecha mano, párese un poco hacia el lado izquierdo de la espalda del paciente.
2. Pídale al paciente que cruce las manos frente al pecho, agarrando el hombro opuesto con cada mano. Esto ayudará a tirar de la escápula lateralmente, lejos del campo de percusión.
3. Trabaje por el «callejón» que existe entre la escápula y la columna vertebral, lo que debería ayudarlo a evitar la percusión sobre el hueso.
4. Trate de concentrarse en golpear la articulación interfalángica distal (es decir, la última articulación) de su dedo medio izquierdo con la punta del dedo medio derecho. El impacto debe ser nítido, por lo que es posible que desee cortarse las uñas para mantener la hemorragia al mínimo.
5. Las últimas 2 falanges de su dedo medio izquierdo deben descansar firmemente sobre la espalda del paciente. Trate de evitar que el resto de sus dedos toquen al paciente, o apoye solo las puntas sobre ellos si esto es lo contrario demasiado incómodo, para minimizar cualquier amortiguación de las notas de percusión.
6. Al percusar cualquier punto, 2 o 3 golpes fuertes deberían ser suficientes, aunque siéntase libre de hacer más si lo desea. Luego mueva su mano hacia abajo varios espacios intermedios y repita la maniobra. En general, la percusión en 5 o más ubicaciones diferentes debería cubrir un hemitórax. Después de haber percutido el pecho izquierdo, mueva las manos y repita el mismo procedimiento en el lado derecho. Si detecta alguna anomalía en un lado, es una buena idea deslizar las manos hacia el otro para comparar. De esta manera, un tórax sirve como control para el otro. En general, la percusión se limita a los campos pulmonares posteriores. . Sin embargo, si la auscultación (ver más abajo) revela una anomalía en los campos anterior o lateral, la percusión sobre estas áreas puede ayudar a identificar su causa.
   Técnica de percusión

   

7. El objetivo es reconocer que en algún momento a medida que avanza hacia la base de los pulmones, la calidad del sonido cambia. Esto normalmente ocurre cuando abandona el tórax. No es particularmente importante identificar la ubicación exacta del diafragma, aunque si puede notar una diferencia en el nivel entre la inspiración máxima y la espiración, mucho mejor. En última instancia, desarrollará una sensación de donde debe terminar el pulmón normal simplemente mirando el tórax. El nivel vertebral exacto en el que esta ocurre no es realmente relevante.
8. La «percusión rápida» puede ayudar a acentuar la diferencia entre las áreas apagadas y resonantes. Durante esta técnica, el examinador mueve su mano izquierda (es decir, la que no percusa) a un ritmo constante por la espalda del paciente, golpeándola continuamente a medida que avanza hacia la parte inferior del tórax. Esto tiende a marcar el punto de inflexión (es decir, cambia de resonante a sordo) más pronunciado.

¡Practica la percusión! Intenta encontrar tu propia burbuja estomacal, que debe estar alrededor del margen costal izquierdo. Ten en cuenta que debido a la ubicación del corazón , golpear sobre su pecho izquierdo producirá un sonido diferente que cuando lo haga sobre su derecho. Percusione sus paredes (si son de hoja de roca) e intente ubicar los montantes. Toque un tupper con varias cantidades de agua. Esto no solo le ayuda a desarrollar un sentido de los diferentes tonos que se pueden producir, sino que también le permite practicar la técnica.

Auscultación:

Antes de escuchar sobre cualquier área del tórax, recuerde qué lóbulo del pulmón se escucha mejor en esa región: los lóbulos inferiores ocupan los 3/4 inferiores de los campos posteriores; se escucha el lóbulo medio derecho en la axila derecha; língula en axila izquierda; lóbulos superiores en la parte anterior del tórax y en la cuarta parte superior de los campos posteriores. Esto puede ser muy útil para tratar de precisar la ubicación de los procesos patológicos que pueden estar restringidos por límites anatómicos (por ejemplo, neumonía). Muchos procesos patológicos (por ejemplo, edema pulmonar, broncoconstricción) son difusos y producen hallazgos anormales en múltiples campos.

1. Colóquese el estetoscopio de modo que los auriculares se dirigen lejos de usted. Ajuste la cabeza del endoscopio de modo que el diafragma esté acoplado. Si no está seguro, raspe levemente el diafragma, lo que debería producir un ruido. De lo contrario, gire la cabeza y vuelva a intentarlo. Frote suavemente la cabeza del estetoscopio en su camisa para que no esté demasiado fría antes de colocarlo. en la piel del paciente.
2. Primero se examina la parte superior de los campos posteriores (es decir, hacia la parte superior de la espalda del paciente). Escuche sobre un punto y luego mueva el estetoscopio a la misma posición en el lado opuesto y repita, de nuevo se utiliza un pulmón como fuente de comparación con el otro.Todo el tórax posterior puede cubrirse escuchando aproximadamente en 4 lugares a cada lado. Por supuesto, si escuchas algo anormal, necesitarás escuchar en más lugares.
   Auscultación pulmonar

   

3. La língula y los lóbulos medios derechos se pueden examinar mientras todavía está parado detrás del paciente.
4. Luego, muévase hacia el frente y escuche los campos anteriores en De la misma manera. Esto generalmente se hace mientras la paciente todavía está sentada en posición vertical. Pedir a las pacientes que se acuesten permitirá que sus senos se caigan lateralmente, lo que puede facilitar esta parte del examen.

Pensamientos sobre el «manejo de la bata» & Tocar apropiadamente / respetuosamente a sus pacientes:

Hay varias fuentes de tensión relacionadas con el examen físico en general, que son realmente destacó durante el examen de tórax. Estos incluyen:

• El área a examinar debe estar razonablemente expuesta, pero el paciente debe mantenerse lo más cubierto posible
• La necesidad de palpar sensitivo áreas para realizar un examen preciso – requiere tocar a personas con las que no conoce – es incómodo, especialmente si es del sexo opuesto
• Como recién llegados a la medicina, es particularmente consciente de que este aspecto del examen es «antinatural» & por lo tanto muy sensible … ¡lo cual es bueno!

Claves para realizar un examen delicado pero completo:

• Explique lo que «está haciendo (» por qué) antes de hacerlo → reconozca «elefante en la habitación «!
• Exponga la cantidad mínima de piel necesaria; esto requiere un uso» ingenioso «de las & cortinas (hombres & mujeres)
• Examinar el corazón & pulmones de pacientes mujeres:
  • Pídale al pt que se quite el sostén antes (no puede escuchar el corazón bien a través de la tela)
  • Exponga el pecho solo en la medida necesaria. Para el examen de los pulmones, puede escuchar los campos anteriores exponiendo solo la parte superior de los senos (vea la imagen a continuación).
  • Consiga la ayuda del paciente, pidiéndole que levante el pecho a una posición que mejore su capacidad para escuchar el corazón
• No se apresure, actúe de forma moda insensible, o causar dolor
• POR FAVOR … no examine partes del cuerpo a través de la bata ya que:
  • Refleja una mala técnica
  • Se perderá cosas
  • ¡Perderá puntos en los exámenes calificados (OSCE, CPX, USMLE)!

Recuerde: no examine a través de la ropa o el estetoscopio» serpiente «en las camisas / batas

Buenas opciones de examen

Algunas cosas adicionales que vale la pena señalar.

1. Pregunte al que el paciente respire lenta y profundamente por la boca mientras realiza el examen. Esto obliga al paciente a mover mayores volúmenes de aire con cada respiración, lo que aumenta la duración, la intensidad y, por lo tanto, la detectabilidad de cualquier sonido respiratorio anormal que pueda estar presente.
2. A veces es útil que el paciente tosa varias veces antes de comenzar la auscultación. Esto despeja las secreciones de las vías respiratorias y abre pequeñas áreas atelectásicas (es decir, colapsadas) en las bases pulmonares.
3. Si el paciente no puede sentarse (p. ej., en casos de enfermedad neurológica, posoperatorio estados, etc.), la auscultación se puede realizar mientras el paciente está acostado de lado. Busque ayuda si el paciente no puede moverse por sí mismo. En los casos en los que ni siquiera esto puede lograrse, se puede realizar un examen mínimo escuchando lateralmente / posteriormente mientras el paciente permanece en decúbito supino.
4. Solicitar que el paciente exhale con fuerza ocasionalmente ayudará a acentuar los sonidos respiratorios anormales (en particular, sibilancias) que podrían no escucharse cuando están respirando a velocidades de flujo normales.

¿Qué puedes esperar escuchar? Algunos sonidos básicos para escuchar:

1. Una persona sana que respira por la boca a volúmenes corrientes normales produce un sonido inspiratorio suave cuando el aire ingresa a los pulmones, con poco ruido producido al espirar. Estos se conocen como ruidos respiratorios vasiculares.
2. Las sibilancias son ruidos de tipo silbido que se producen durante la espiración (y, a veces, la inspiración) cuando el aire es forzado a través de las vías respiratorias estrechas por broncoconstricción, secreciones y / o edema mucoso asociado. Como esto ocurre más comúnmente en asociación con procesos difusos que afectan todos los lóbulos del pulmón (por ejemplo, asma y enfisema), con frecuencia es audible en todos los campos. En casos de broncoconstricción significativa, la fase espiratoria de la respiración (en relación con la inspiración) se prolonga notablemente. Los médicos se refieren a esto como una disminución en la relación I: E. Cuanto mayor es la obstrucción, mayor es la espiración en relación con la inspiración.Ocasionalmente, pueden ocurrir sibilancias focales cuando las vías respiratorias se estrechan si se restringen a una sola área anatómica, como podría ocurrir con un tumor obstructivo o broncoconstricción inducida por neumonía. Las sibilancias que se escuchan solo en la inspiración se conocen como estridor y se asocian con obstrucción mecánica a nivel de la tráquea / vía aérea superior. Esto se puede apreciar mejor colocando su estetoscopio directamente sobre la tráquea.
3. Los estertores (también conocidos como crepitantes) son sonidos ásperos que ocurren en asociación con procesos que hacen que el líquido se acumule dentro de los espacios alveolares e intersticiales. El sonido es similar al que se produce al frotar mechones de cabello cerca de la oreja. El edema pulmonar es probablemente la causa más común, al menos en la población de adultos mayores, y da lugar a hallazgos simétricos. Esto tiende a ocurrir primero en las porciones más dependientes de los lóbulos inferiores y se extiende desde las bases hacia los ápices a medida que avanza la enfermedad. La neumonía, por otro lado, puede resultar en áreas discretas de llenado alveolar y, por lo tanto, producir crepitaciones restringidas a una región específica del pulmón. Los crepitantes muy distintos, difusos y de sonido seco, similares al ruido que se produce al separar trozos de velcro, son causados por fibrosis pulmonar, una afección relativamente poco común.
4. Consolidación densa del parénquima pulmonar, como puede ocurrir con neumonía, resulta en la transmisión de grandes ruidos en las vías respiratorias (es decir, los que se escuchan normalmente en la auscultación sobre la tráquea … conocidos como ruidos respiratorios tubulares o bronquiales) a la periferia. En este entorno, el pulmón consolidado actúa como un excelente medio conductor, transfiriendo los sonidos centrales directamente a los bordes. Es muy similar al ruido que se produce al respirar a través de un snorkel. Además, si le indica al paciente que diga la letra «eee», se detecta durante la auscultación sobre el lóbulo afectado como un «aaa» que suena nasal. Estos «eee» Los cambios de «a» aaa «se denominan egofonía. La primera vez que los detecte, pensará que el paciente en realidad está diciendo» aaa «… haga que lo repitan varias veces para asegurarse de que realmente están siguiendo sus
5. Las secreciones que se forman / acumulan en las vías respiratorias más grandes, como puede ocurrir con la bronquitis u otro proceso de creación de mucosidad, pueden producir un ruido de tipo gorgoteo, similar al sonido que se produce cuando succiona los últimos trozos de un batido de leche a través de una pajita. Estos ruidos se conocen como ronchi.
6. La auscultación sobre un derrame pleural producirá un sonido muy apagado. Sin embargo, si escucha con atención la región en la parte superior del derrame, es posible que escuche sonidos que sugieran consolidación, que se originan en el pulmón, que está comprimido por el líquido que empuja hacia arriba desde abajo. Los derrames asimétricos probablemente sean más fáciles de detectar, ya que producirán hallazgos diferentes en el examen de ambos lados del tórax.
7. La auscultación de pacientes con enfisema severo y estable producirá muy poco sonido. Estos pacientes sufren una destrucción pulmonar significativa y atrapamiento de aire, lo que hace que respiren con pequeños volúmenes corrientes que casi no generan ruido. Las sibilancias ocurren cuando hay un proceso inflamatorio agudo superpuesto (ver arriba).

La mayoría de las técnicas anteriores son complementarias. La opacidad detectada en la percusión, por ejemplo, puede representar una consolidación pulmonar o un derrame pleural. La auscultación sobre la misma región debería ayudar a distinguir entre estas posibilidades, ya que la consolidación genera ruidos respiratorios bronquiales, mientras que un derrame se asocia con una ausencia relativa de sonido. De manera similar, el frémito aumentará durante la consolidación y disminuirá durante el derrame. Como tal, puede ser necesario repetir ciertos aspectos del examen, usando un hallazgo para confirmar la importancia de otro. Pocos hallazgos son patognomónicos. Tienen su mayor significado cuando se usan juntos para pintar la imagen más informativa.

Sample Lung Sounds

(cortesía del Dr. Michael Wilkes, MD – UC Davis y UCLA Schools of Medicine )

• Sonidos respiratorios bronquiales
• Sonidos respiratorios vesiculares
• Crepitaciones
• Sibilancias
• Estridor
• Voz normal E
• Egofonía

Asistente de auscultación: una muestra limitada de los sonidos pulmonares se pueden encontrar en este sitio.

A menudo, un paciente se quejará de un síntoma inducido por la actividad o el movimiento. . La falta de aire al hacer ejercicio, un ejemplo, puede ser un marcador de disfunción cardíaca o pulmonar significativa. El examen inicial puede ser relativamente poco revelador.En tales casos, considere la deambulación observada (con el uso de un oxímetro de pulso, un dispositivo que mide continuamente la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, si está disponible) como una extensión dinámica de los exámenes cardíacos y pulmonares. La cuantificación de la tolerancia al ejercicio de un paciente en términos de distancia y / o tiempo caminado puede proporcionar información crítica para la evaluación de los síntomas inducidos por la actividad. También puede ayudar a desenmascarar una enfermedad que no sería aparente a menos que se le pidiera al paciente que realizara una tarea que desafiara a su reservas deterioradas. Preste especial atención a la velocidad a la que camina el paciente, la duración de la actividad, la distancia recorrida, el desarrollo de disnea, los cambios en la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, la capacidad de hablar durante el ejercicio y cualquier otra cosa que el paciente identifique como limitante de su actividad. . Los datos objetivos derivados de esta prueba de baja tecnología pueden ayudarlo a determinar la gravedad de la enfermedad y los síntomas, ayudarlo a crear una lista de posibles diagnósticos y asistirlo en el uso racional de pruebas adicionales para delinear aún más la naturaleza del problema. Esto puede ser particularmente útil para proporcionar información objetiva cuando los síntomas parecen desproporcionados a los hallazgos. O cuando los pacientes informan pocas complicaciones laints todavía parecen tener una cantidad considerable de enfermedades. También generará una medición a la que podrá consultar durante las evaluaciones posteriores para determinar si ha habido algún cambio real en el estado funcional.